Les tests de « stress » cardiaque avant l’intervention : pas pour tout le monde

L’American College of Cardiology et l’American Heart Association recommandent la pratique de tests de stress non invasifs avant une intervention chirurgicale, chez les patients présentant des facteurs de risque cliniques de complications cardiaques. Cette attitude systématique est toutefois l’objet de controverses. Certains estiment en effet  que ces épreuves pré-opératoires risquent de retarder une intervention indispensable, pour un bénéfice peu probant, et préconisent plutôt l’utilisation de β-bloquants systématiques en péri-opératoire. Ils s’appuient pour cela sur l’étude DECREASE II (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echo II) qui n’avait pas mis en évidence de bénéfice significatif des tests pré-opératoires.

Pourtant chaque année, à travers le monde, environ 900 000 patients adultes présentent des complications cardiaques graves à la suite d’une intervention chirurgicale. Ce constat a conduit une équipe canadienne à réaliser une étude de cohorte rétrospective, sur 10 ans, incluant 271 082 patients ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale lourde non cardiaque, telle que chirurgie d’anévrysme de l’aorte abdominale, endartérectomie carotidienne, gastrectomie, ou encore néphrectomie ou résection hépatique. Parmi eux, 23 991 patients avaient subi un test de stress non invasif dans les 6 mois précédant l’intervention (épreuve d’effort sur bicyclette ergométrique, scintigraphie au thallium et échocardiographie de stress).

Les auteurs constatent que le groupe ayant eu un testing pré-opératoire a une survie à un an globalement supérieure au groupe n’ayant pas bénéficié de ces épreuves (HR 0,92, IC 95% 0,86-0,99). Ce résultat doit toutefois être nuancé. L’analyse en sous-groupes montre en effet que les patients ne présentant pas de facteurs de risque cardiovasculaires n’ont aucun intérêt à se prêter à ces examens (HR 1,35, 95% CI 1,05-1,74), alors que les patients présentant au moins 3 facteurs de risque cardiovasculaire en sont les principaux bénéciaires (HR 0,80, 95% CI 0,67-0,97).

Les auteurs concluent que leur observation va dans le sens des  recommandations de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association et que des tests de stress cardiaque non invasifs doivent être proposés en pré-opératoire aux patients présentant au moins 3 risques cliniques de complications cardiovasculaires. Ils ne les recommandent pas pour les patients ne présentant pas de facteurs de risques. Quant aux patients à risque intermédiaire (1à 2 facteurs de risque cliniques), ils estiment que les tests doivent être prescrits de manière sélective, et pour cela suggèrent que des études soient réalisées pour déterminer plus précisément les critères de la sélection. 

Dr Roseline Péluchon

Référence
Wijeysundera DN et coll. : Non-invasive cardiac stress testing before elective major non-cardiac surgery: population based cohort study. BMJ 2010; 340: b5526

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