O. BAUD, P. OLIVIER, R. FONTAINE,
Réanimation et Pédiatrie Néonatales et équipe AVENIR-INSERM
U676
Hôpital Robert Debré, Paris
La chorioamniotite est l’une des principales
complications de la rupture prématurée des membranes. Mais
l’infection foeto-maternelle est également un facteur de risque
d’atteinte cérébrale du foetus, dont la leucomalacie
périventriculaire.
La rupture prématurée des membranes survient dans 3 % des
grossesses et est responsable de 30 % des naissances prématurées
(1). Rares avant 32 semaines d’aménorrhée (incidence comprise entre
1 et 7/1 000 grossesses), les ruptures très prématurées des
membranes font courir au foetus trois principaux risques :
– la prématurité quasi constante, mais variable car fonction du
terme à la rupture et de la période de latence entre la rupture et
la mise en route du travail ;
– les conséquences de l’oligoamnios dominées par l’hypoplasie
pulmonaire, d’autant plus grave que l’oligoamnios sera sévère et
prolongé. Le pronostic vital et fonctionnel est ainsi très sombre
en cas de rupture avant 22 SA en raison d’une morbidité
neurologique en partie liée à l’extrême prématurité souvent
associée et du risque majeur d’hypoplasie pulmonaire ;
– l’infection materno-foetale avec un risque supérieur à 30 % de
chorioamniotite et ses conséquences neurologiques.
RTPM et risque de chorioamniotite
L’une des principales complications de la rupture prématurée des
membranes est la chorioamniotite, dont le risque varie avec l’âge
gestationnel à la rupture des membranes. Il est de 5 % à terme, 20
% entre 26 et 35 SA et > 40 % avant 24 SA (2). Outre les risques
maternels, les complications foetales ou néonatales telles que
infection materno-foetale et/ou respiratoire, troubles
hémodynamiques, atteinte neurologique (hémorragie
intraventriculaire de haut grade et lésions de la substance blanche
immature) et risque de décès néonatal, sont multipliées par 2 à 4.
Les risques d’infirmités cérébrales, même sans lésions
radiologiquement détectables, sont également significativement
augmentés. De multiples études épidémiologiques et expérimentales
démontrent que les microorganismes présents dans la flore vaginale
peuvent coloniser l’interface déciduale et initier une réponse
inflammatoire responsable à la fois de l’induction du travail et de
la fragilisation des membranes (3). Il est souvent difficile de
savoir si la RTPM est la cause ou la conséquence d’une menace
d’accouchement prématuré, même si de nombreux arguments plaident en
faveur de la seconde hypothèse. En effet, il a été montré que des
lésions histologiques de chorioamniotite précèdent la rupture des
membranes ou sont détectées quelques heures après (4,5) ; une
répartition bimodale des signes immunologiques d’infection chez le
foetus (1-12 h puis 72 h après une RTPM) a été également rapportée
(6).
Infection intra-utérine et libération de cytokines
Plusieurs études cliniques définissent la RTPM et l’infection
materno-foetale comme facteurs de risques majeurs dans le
développement de la leucomalacie périventriculaire (LPV) (ou plus
largement de lésions de la substance blanche immature) chez des
enfants prématurés (7-9). L’implication du TNF-α, cytokine
pro-inflammatoire, lors d’une chorioamniotite a été envisagée dès
1993 par Leviton (10). Dans le schéma qu’il proposait alors, le
TNF-α produit par l’infection intra-utérine était associé, d’une
part, à l’accouchement prématuré par la production de
prostaglandines et, d’autre part, à l’ischémie de la substance
blanche du foetus par son action sur la microcirculation. Par la
suite, d’autres études cliniques rétrospectives ont montré une
forte corrélation entre l’élévation à la naissance de certaines
cytokines comme l’IL1-β, l’IL-6, l’IL-8, l’IFN-γ, mais aussi l’IL-9
et le risque de développer ultérieurement une paralysie cérébrale
(11,12). Cette hypothèse a été largement vérifiée à la fois sur le
plan épidémiologique et sur le plan expérimental (13). Dans un
premier temps, la chorioamniotite a été corrélée à la présence de
cytokines dans le liquide amniotique (14) et au niveau du sang du
cordon (15). La réaction inflammatoire est plus importante du côté
foetal que du côté maternel ; en effet, alors que la
chorioamniotite histologique est significativement associée à des
concentrations élevées d’interleukines proinflammatoires dosées au
cordon, aucune corrélation similaire n’a été décrite dans le sang
maternel (16). L’ensemble de ces travaux suggère que la
chorioamniotite responsable de la menace d’accouchement prématurée
s’accompagne d’une réaction inflammatoire systémique chez le foetus
(FIRS, fetal inflammatory response syndrome) se traduisant
essentiellement par une augmentation de la synthèse des cytokines
proinflammatoires qui est associée à une incidence élevée des
troubles hémodynamiques, dysplasie bronchopulmonaire et lésions
cérébrales type LPV.
Cytokines et cerveau en développement
La plupart des cytokines ont été découvertes dans les années
1990 et jouent le rôle de messagers chimiques entre les cellules.
Leurs actions sont diverses, certaines d’entre elles ayant des
propriétés pro-inflammatoires (IL-1, IL-6, TNF-α, IL-9), d’autres
anti-inflammatoires (IL-10, TGFβ). Ces médiateurs et leurs
interactions avec les réseaux neuronaux et astrogliaux sont
critiques pour le fonctionnement normal du système nerveux (en
particulier lors du développement cérébral), ainsi que dans
l’initiation et/ou l’extension de phénomènes pathologiques touchant
le cerveau. En particulier, les cytokines peuvent être produites
par les cellules de type immunitaire et/ou inflammatoire
(microglies) capables d’infiltrer le tissu cérébral dans diverses
situations pathologiques. Les cellules gliales (astrocytes,
oligodendrocytes et microglies) sont très sensibles à leur
environnement et leurs fonctions sont l’objet de modulations par
des facteurs diffusibles, dont les cytokines. Les effets
spécifiques des cytokines sur les cellules gliales comprennent
l’induction de leur propre production, la régulation de la synthèse
de molécules de surface et la modulation de la prolifération,
différenciation et mort cellulaire (tableau). Les principales
cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-6 et TNF-α) sont impliquées
dans le contrôle de la prolifération des cellules gliales (17).
FIRS et lésions de la substance blanche
Quelques cohortes ont permis d’établir un lien entre les lésions
de LPV, d’hémorragies intraventriculaires de haut grade ou mixtes
observées chez le grand prématuré et le contexte inflammatoire
et/ou infectieux de la naissance. Il a également été montré une
association entre réaction inflammatoire foetale et infirmité
motrice cérébrale (IMC) de l’enfant (18,19). Une corrélation entre
les taux d’IL-6 dosés au cordon et la survenue de LPV a été
retrouvée avec une sensibilité de 72 % et une spécificité de 74 %
(20). Une expression anormale du TNF-α et de l’IL-6 dans le
parenchyme cérébral montre que la réaction inflammatoire détectée
en périphérie concerne aussi le tissu cérébral (21). Enfin, des
dosages sanguins de cytokines, réalisés sur une large population de
nouveau-nés ayant développé une IMC, montrent une élévation des
taux d’IL-1, IL-8 et IL-9 comparativement à la population témoin
(12). Qu’en est-il du lien de causalité ? Expérimentalement, dans
un modèle de lésions cérébrales kystiques induites par l’injection
intracérébrale d’un analogue glutamatergique chez la souris,
l’administration systémique de cytokines pro-inflammatoires (IL-1,
IL-6, IL-9 ou TNF-α) s’accompagne d’une majoration des lésions
cérébrales (22,23). L’IL-6 et le TNF-α administrés chez l’animal
par voie intracorticale provoquent des lésions de gliose et
l’activation de la microglie (24). Cependant, les propriétés
neurotoxiques des cytokines restent un point très difficile à
analyser, puisque les cytokines sont exprimées physiologiquement
dans le tissu cérébral et peuvent également jouer un rôle
neuroprotecteur. Un facteur quantitatif est probablement à mettre
en balance, les effets physiologiques étant surtout décrits pour
des concentrations faibles d’interleukines.
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EN PRATIQUE
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La décision d’extraire activement un foetus soumis au FIRS doit
tenir compte des risques materno-foetaux d’une infection
intrautérine avérée d’une part et des risques néonataux liés à une
naissance très prématurée d’autre part. Actuellement, les seules
comparaisons randomisées entre expectative et extraction active
n’ont concerné que des ruptures survenant entre 30 et 36 SA
(25-27). Ces études ne montrent pas de différences du devenir
néonatal à court terme.
• Ainsi, il a été proposé d’extraire systématiquement le foetus
en cas de rupture des membranes survenant au-delà de 34 SA (28).
Cependant, ces études n’abordent pas le devenir à long terme de ces
nouveau-nés, se basent sur une augmentation de la morbidité
essentiellement maternelle (chorioamniotite) et prennent en compte
des risques neurologiques qui sont très faibles chez des prématurés
de terme > 34 SA.
• Concernant les RTPM survenant à un terme plus critique (entre
26 et 30 SA), une femme ayant rompu la poche des eaux avant la 28e
SA a 40 % de chances de retourner à son domicile avec un enfant
vivant et 24 % qu’il soit indemne de lourdes séquelles. Ainsi, une
rupture des membranes avant 22 SA justifie en général
l’interruption de grossesse en cas d’anamnios complet (2). Après ce
terme, l’expectative peut être proposée sous surveillance
bactériologique et échographique.
Passive avant 25 SA révolue, elle devient souvent active après
ce terme utilisant les ressources thérapeutiques que sont la
corticothérapie anténatale, la tocolyse et
l’antibioprophylaxie.
• Chez le prématuré né entre 24 et 34 SA, une attitude
raisonnable semble être de prolonger autant que possible la
grossesse, mais de ne pas maintenir un foetus en contexte septique
ou inflammatoire in utero si une naissance prématurée à très court
terme paraît inévitable.
• Chaque cas doit être discuté isolément, prenant en compte,
d’une part, l’avis pluridisciplinaire d’un centre de diagnostic
anténatal et, d’autre part, celui des parents.
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Copyright © Len medical, Gynecologie pratique, décembre 2009
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