P. PONCELET,
Polyclinique d’Hénin-Beaumont
Depuis leur publication, les recommandations de l’ESH et
de l’ESC comportent comme toujours des sujets de satisfaction ou
d’insatisfaction, voire de frustration mais restent la base de
données incontournable qui permettent pour les plus curieux de
faire le point et d’ouvrir la discussion et pour les plus pressés
d’appliquer des consignes raisonnables.
Les recommandations ont renforcé, sans ambiguïté, la nécessité
d’établir un bon diagnostic au départ et donc tout simplement de
bien mesurer la pression artérielle. Dans ce cadre, la MAPA et
l’automesure sont bien mises en évidence. Ces deux techniques se
montrent supérieures à la pression de consultation en termes de
définition du pronostic.
Les problèmes diagnostiques dérivés de ces deux techniques,
c’est-à-dire l’hypertension blouse blanche et l’hypertension
masquée sont très bien détaillés.
Enfin, les nécessités d’une mise en œuvre correcte pour ces deux
techniques doit être soulignée. Mais, il y a toujours un mais, et
ici il y en a même deux.
Si ces deux techniques sont très bien décrites, elles le sont en
parallèle, il y a peu de directive pour nous aider dans le choix de
l’une ou de l’autre. Cela s’explique historiquement par le fait que
certains centres utilisaient l’une ou l’autre de ces techniques de
façon séparée mais de plus en plus les centres, et maintenant les
médecins individuellement, sont confrontés ou devraient être
confrontés à ces deux techniques. Même un centre qui n’emploie que
la MAPA reçoit des patients qui utilisent l’automesure, ce qui
implique de confronter les données de ces deux techniques. À
l’inverse, un centre qui n’utiliserait que l’automesure se
priverait de la technique d’investigation actuellement la mieux
documentée, notamment il se priverait de l’observation de la
pression artérielle nocturne qui semble être la plus riche en
termes de pronostic (tableaux 1, 2).
La deuxième cause de cette absence de confrontation est qu’il y
a peu ou pas d’étude comparant face à face ces deux techniques en
dehors de la cohorte japonaise de OHASAMA.
Le deuxième « mais » repose sur le suivi du patient. L’automesure
et la MAPA se discutent, certes, au moment du diagnostic initial
mais c’est oublier qu’actuellement un hypertendu sera suivi 10 ans,
voire 15, 20 ans, ou plus. De ce fait, le problème de
l’articulation entre la MAPA et l’automesure est qualitativement et
quantitativement plus important pour le suivi du patient que pour
le diagnostic initial.
Sans dévoiler notre conclusion, le terme est volontairement choisi
: « articulation » les deux méthodes s’articulent entre elles plus
qu’elles ne s’opposent.
Alors, comment choisir ?
Pour cela 3 éléments :
• théoriquement le prix,
• les validations scientifiques,
• la mise en œuvre.
Le prix a souvent été mis en avant
Il est évident qu’un appareil d’automesure coûte moins cher
qu’une MAPA, ceci est d’autant plus vrai si c’est le patient qui a
acheté son appareil.
Ceci dit, l’environnement informatique est la partie la plus
onéreuse de la MAPA mais n’a plus d’impact actuellement. Il faut
considérer qu’un appareil de MAPA explorera environ 200 patients
sur une année alors qu’un appareil d’automesure en explorera 40.
Par ailleurs, la médecine est devenue rarement solitaire et, même
au niveau d’un cabinet de groupe de généralistes, l’achat d’un
appareil de MAPA n’apparaît plus hors de portée et peut apparaître
plus facilement gérable qu’un parc de 6 à 10 appareils
d’automesure. Depuis quelques années, l’argument du prix n’est plus
décisif.
La validation scientifique
En raison de son antériorité, tout simplement, la MAPA est mieux
documentée que l’automesure.
La MAPA a pu apporter la preuve de sa supériorité par rapport à
la consultation clinique dans tous les domaines, que ce soit sur la
description épidémiologique avec l’étude OHASAMA, ou en termes de
pronostic dans la population d’hypertendus avec par exemple l’étude
OVA et toutes les études bien répertoriées dans les
recommandations, outre une étude malheureusement non documentée
bien que publiée qui est l’étude OCTAVE II, étude purement
française qui avait démontré avant les autres et de façon tout
aussi pertinente l’avantage de la MAPA en termes de pronostic.
La MAPA a aussi démontré son utilité dans les études
thérapeutiques et notamment avec le travail fait par l’équipe de
Staessen (SYSTEUR) citons aussi l’étude ABNP II. Cette abondance a
permis également de « pooler » toutes ces données et de définir les
critères de normalité ou de référence, non plus arbitraires, mais
documentés (tableau 3).
Surtout, pratiquement toutes les études, quel que soit le champ
où elles étaient menées, démontrent que c’est la MAPA de nuit qui
apporte le plus de richesses, élément qui restera hors de portée de
l’automesure (figure 1).
 |
|
Figure 1. Etude DUBLIN
|
En dehors de la mesure de la charge tensionnelle, la MAPA
apporte des éléments supplémentaires avec notamment :
• une bonne approche de la fréquence cardiaque,
• la possibilité de détecter des hypotensions orthostatiques,
• la possibilité d’approcher la variabilité tensionnelle,
• de recueillir dans le même temps les indices de rigidité
artérielle dont on décrit bien actuellement l’intérêt pronostique
et ce, notamment par une approche française avec le QKD décrite par
P. Gosse à Bordeaux.
Au vu d’un dossier aussi complet, quelles seraient les
faiblesses de la MAPA et sur quels points pourrait-elle être
contestée ?
Tout simplement sur un problème de tolérance. Ce n’est pas tant
lors de la réalisation d’une première MAPA qu’il y a le plus de
problèmes ; en général 10 % de la population aura un recueil qui ne
permettra pas une interprétation fiable mais ce chiffre sera
retrouvé quelle que soit la technique.
En revanche, répéter la MAPA devient plus difficile et il est
évident pour toute personne qui a l’habitude de l’utiliser ou qui
l’a subi une fois, que la MAPA ne peut pas être un outil de suivi
par des enregistrements répétitifs.
Quelle place pour l’automesure ?
En termes de faisabilité, la supériorité de l’automesure est
évidente et, surtout, il n’y a aucun problème pour répéter les
mesures au cours du temps. C’est presque la problématique inverse
qui se pose et il faut guider le patient pour prendre sa pression
artérielle de façon codifiée et discontinue afin qu’il n’y ait pas
des mesures quasi quotidiennes et aléatoires.
Vis-à-vis de la mesure de consultation, nous avons maintenant
les preuves que l’automesure est supérieure ; citons l’étude de
OHASAMA et l’étude SHEAF (figure 2). Les études sont beaucoup moins
nombreuses mais ces deux dernières sont tout à fait probantes et il
ne semble pas nécessaire de dépenser de l’énergie pour redémontrer
ce qui est bien acquis.
 |
|
Figure 2. Automesure et risque CV SHEAF
:
blouse blanche et HTA masquée
|
En fait, la grande supériorité de l’automesure n’est pas au
niveau du médecin mais au niveau du patient. Cette technique a été
autoappropriée si l’on peut dire par le patient, ce qui dans le
premier temps a suscité une défiance de la part des médecins et
dans un deuxième temps un espoir important que cette appropriation
de la maladie hypertensive par le patient puisse être une source de
progrès dans la prise en charge de la maladie. Cette nouvelle
approche est originale, elle supporte de nombreux espoirs mais la
démonstration du bénéfice à long terme n’a pas été encore apportée
sur un large échantillonnage de population.
Avantages et inconvénients de cette approche
Il faut nécessairement un temps éducatif pour que l’automesure
soit réalisée dans de bonnes conditions et puisse apporter tout le
bénéfice potentiel qui irait au-delà de la simple mesure de la
pression artérielle. Il y a donc un prix à payer initialement pour
un bénéfice espéré.
Médicalement, sur une médecine basée sur les preuves, on devrait
donner un avantage à la MAPA mais ce serait négliger le potentiel,
même non démontré de l’automesure. De plus, sa facilité de mise en
œuvre et simplement le fait que maintenant plus d’un tiers de nos
patients l’utilisent, qu’on le veuille ou non, lui donne un rôle de
premier plan.
Y a-t-il un talon d’Achille pour l’automesure ?
La principale difficulté persistante est l’absence de consensus
ferme sur la mise en œuvre de l’automesure. Le recueil dans les
quelques études disponibles est extrêmement disparate, il va d’une
seule mesure mais tous les jours pendant un mois comme dans l’étude
OHASAMA, à plusieurs mesures par jour pendant plusieurs jours. Pour
essayer de concilier les extrêmes, plusieurs approches
mathématiques ont été faites pour définir le nombre minimal de
mesures sans que cette approche puisse définir en combien de temps
et par quelle méthodologie ce nombre minimal de mesures devrait
être obtenu.
Il ne semble pas qu’il y ait une grande différence quelle que
soit la méthodologie mais, bien sûr, chacun tient à la sienne et
surtout cela crée une petite cacophonie avec une difficulté de
délivrer un message clair vers le grand public. Rappelons ici la
règle des 3, données par le Comité français de lutte contre
l’hypertension artérielle ; cette règle n’est certainement pas
scientifiquement plus solide que les autres approches mais elle a
l’avantage d’être mnémotechnique et pragmatique :
– 3 mesures le matin,
– 3 mesures le soir,
– 3 jours de suite.
C’est la moyenne de ces mesures qui doit être considérée ; si on
veut une comparaison matin versus soir il faut augmenter le nombre
de mesures.
Autres propriétés de l’automesure
Dernier avantage de l’automesure : elle permet une approche de
la mesure de la pression artérielle avec la mesure automatique en
consultation. Cette méthode a été utilisée de façon pragmatique
dans de grandes études cliniques comme HOT ou ASCOT. Combien de
mesures faut-il faire ? Dans quelles conditions ? Nul ne saurait
répondre. Ce qu’on a pu déterminer dans HOT et ASCOT, c’est que la
mesure donnée en automatique n’est pas l’automesure et n’est pas la
consultation. Il y a encore un champ d’investigations quasiment
vierge.
En pratique
Que peut-on proposer de façon utile à
l’heure actuelle en attendant les résultats d’études
confrontant directement la MAPA et l’automesure ?
Plutôt que d’opposer ces deux méthodes de
mesure, il faut les articuler entre elles en utilisant leurs
avantages respectifs et s’attacher aux aspects positifs plutôt
qu’aux aspects négatifs de chacune de ces méthodologies.
La MAPA permet de recueillir plus vite un
plus grand nombre de mesures et permet de recueillir la nuit,
c’est a priori la méthode de référence pour le diagnostic initial,
elle s’impose quand il faut établir le diagnostic ou quand il y a
des résultats discordants.
L’automesure est beaucoup plus facile à
mettre en œuvre, elle permet de façon évidente des étapes
éducatives, c’est l’instrument idéal du suivi.
En fait, le seul vrai débat qui persiste
actuellement est : « Quand et comment va-t-on abandonner la
pression de consultation » ? Il n’est même pas sûr que
cela reste un bon outil de dépistage si l’on considère les 10 à 20
% d’hypertension masquée.
Copyright © Axis, Cardiologie pratique, octobre 2009
