Les recommandations européennes de 2008 concernant le traitement
de l’insuffisance cardiaque soulignent qu’il n’existe pas de seuil
absolu de créatininémie qui contre-indique l’utilisation des IEC ou
des sartans.
L’étude de surveillance Impact-Reco III a analysé les
traitements prescrits par les médecins français aux patients
insuffisants cardiaques en fonction de la sévérité de la maladie
définie par la classification NYHA et en fonction des comorbidités
associées.
Cette surveillance, réalisée en 2007, concerne les prescriptions
de cardiologues privés français tirés au sort, aux patients traités
pour insuffisance cardiaque et ayant une fraction d’éjection
systolique (FEVG)<40 %. L’âge moyen des patients était de 71±11
ans, 75 % étaient des hommes, 34 % avaient une insuffisance
cardiaque classes III et IV NYHA. Une coronaropathie associée était
présente chez 54 %, 30 % présentaient une fibrillation atriale, et
la FEVG moyenne était de 34±7 %. La créatininémie évaluée chez 1
332 patients, était en moyenne de 119±50 μmol/l et la clairance de
la créatinine était de 59,6±26,8 ml/kg/mn. Une insuffisance rénale,
définie par une créatininémie>220 μmol/l était présente chez 173
patients.
Pour les 467 patients ne recevant pas d’IEC, la première raison
de non prescription était la présence d’une contre-indication pour
69 patients (14,8 %), [dont 54 (78, 3 %) en raison d’une altération
de la fonction rénale]. La seconde raison de non prescription était
l’existence d’effets secondaires pour 365 patients [dont 25
patients (6,85 %) avaient une insuffisance rénale].
Les sartans n’étaient pas prescrits chez 1 003 patients. Parmi
les contre-indications, l’existence d’une altération de la fonction
rénale concernait 79 patients (90,8 %), ou une intolérance liée à
une altération de la fonction rénale pour 40 patients (32,8 %).
Au total, la raison évoquée de non prescription de ces deux
classes de médicaments était l’altération de la fonction rénale
pour 133 patients, (n=54 pour les IEC + n=79 pour les sartans),
considérée comme une contre-indication.
Au total, l’altération de la fonction rénale demeure la
principale raison pour ne pas prescrire un IEC ou un sartan en cas
d’insuffisance cardiaque. Pourtant, l’adaptation posologique en
fonction de la clairance de la créatinine est simple. Pour
les auteurs, cette situation nécessite d’être améliorée pour que
les IEC ou les sartans ne soient pas refusés aux insuffisants
cardiaques dont la fonction rénale est altérée.
Dr Emmanuel Cuzin
Galinier M et coll. : Renal dysfunction and use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in chronic heart failure. Vingtièmes journées européennes de la Société Française de Cardiologie (Paris) : 13-16 janvier 2010.
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