L’hypertension artérielle (HTA) est l’un des premiers facteurs
de risque vasculaire individualisé grâce aux études
épidémiologiques entreprises dès le début des années
50. Chacun sait aujourd’hui qu’à l’échelon individuel, le
retour à des chiffres tensionnels considérés comme « normaux », le
plus souvent grâce à une intervention pharmacologique, contribue à
améliorer significativement le pronostic cardiovasculaire. Bien
plus on a démontré que même dans les limites de la normale, la
pression artérielle est directement corrélée à la morbidité
cardiovasculaire. Mais, malgré l’importance de ce facteur de
risque, on s’est assez peu intéressé jusqu’ici à la diminution de
la pression artérielle à l’échelon collectif, en d’autres termes à
la lutte contre ce qui favorise l’élévation des chiffres
tensionnels moyens dans une population donnée.
Si les prédispositions génétiques à l’HTA, qui jouent un rôle
important, sont encore inaccessibles à une véritable prévention, il
n’en est pas de même de la quantité moyenne de sel ingéré
quotidiennement qui est apparue dans de très nombreuses études
épidémiologiques comme corrélée aux chiffres tensionnels et à la
fréquence de l’HTA. Or, bien que l’on ait démontré qu’une
diminution, même modeste, de la consommation de sel à l’échelon
collectif réduisait l’incidence des maladies cardiovasculaires,
cette consommation augmente dans de nombreux pays et notamment aux
Etats-Unis où elle a atteint, en 2006, 10,4 g/jour pour les hommes
et 7,3 g pour les femmes.
Quel pourrait être l’effet d’une baisse de la consommation de 3
g par jour ?
Pour conforter les autorités sanitaires et les praticiens dans
leur volonté de lutter contre ce facteur de risque d’HTA, une
équipe d’épidémiologistes américains a voulu évaluer, le plus «
scientifiquement » possible quel serait l’impact sur la
morbi-mortalité cardiovasculaire d’une réduction de 3 g de la
consommation américaine quotidienne moyenne de sel (1,2 g de
sodium). Pour parvenir à cette estimation, Kirsten Bibbins-Domingo
et coll. se sont servis d’un programme informatique complexe, le
Coronary Heart Disease Policy Model, programme qui se base
notamment sur les données des grandes études épidémiologiques et
des essais cliniques conduits sur les effets de la réduction de la
consommation de sel.
Compte tenu de la sophistication statistique de ce modèle, de
l’incertitude qui règne sur l’impact réel de nombreux paramètres
sur la pression artérielle, des effets extra-tensionnels possibles
d’une baisse ou d’une hausse de la consommation de sel, du
caractère peut-être non linéaire de la relation consommation de
sel/pression artérielle et plus généralement des biais liés à la
mise en équation de phénomènes aussi complexes que l’athérosclérose
et l’HTA, il est bien difficile de présenter une vision critique de
ce travail et force est de se contenter d’en présenter les
principaux résultats.
Selon Bibbins-Domingo et coll., une réduction de 3 g de la
consommation quotidienne de sel conduirait, aux Etats-Unis (pour
les sujets de plus de 35 ans), à une réduction de l’incidence
annuelle des accidents vasculaires cérébraux (AVC) allant de 32 à
66 000 cas, des infarctus du myocarde (IDM) de 54 à 99 000 et des
décès, toutes causes confondues, de 44 à 92 000. Les effets
favorables de la réduction de la consommation de sel seraient,
selon cette étude, constatés dans tous les segments de la
population de plus de 35 ans et tout particulièrement chez les
afro-américains, chez les femmes (surtout pour les AVC), chez les
sujets les plus âgés (notamment pour l’incidence globale des
maladies cardiovasculaires) et chez les plus jeunes (pour la
réduction de la mortalité globale). Il est intéressant de signaler
que pour obtenir cette baisse impressionnante de la morbi-mortalité
cardiovasculaire, la réduction moyenne des chiffres tensionnels
serait relativement modeste puisqu’elle serait située entre 1,8 et
3,5 mm Hg pour la pression artérielle systolique.
Aussi efficace que de diviser la consommation de tabac par
2
Pour mettre ces chiffres en perspective, les auteurs les ont
comparés aux effets escomptés d’autres types d’intervention sur la
morbi-mortalité cardiovasculaire. Il est apparu par exemple, que si
une réduction de 3 g par jour de la consommation de sel de la
population pourrait diminuer de 54 à 99 000 le nombre de cas annuel
d’IDM, une diminution de 50 % de la consommation de tabac ou une
réduction de 5 % de l’IMC des obèses auraient des effets du même
ordre (respectivement - 92 000 et - 61 000 cas). De même, les
avantages tirés d’une baisse de la consommation de sel de cette
ampleur seraient comparables à ceux dus au traitement
pharmacologique de tous les hypertendus en suivant strictement les
recommandations américaines dans ce domaine (moins 80 000 décès par
an) et seraient très supérieurs à ceux liés au traitement par
statine en prévention primaire (moins 5 400 décès par an). Enfin,
ce qui n’est pas négligeable, Bibbins-Domingo et coll. ont estimé
qu’une baisse de 3 g de la consommation de sel permettrait de
diminuer les dépenses de santé américaines de 10 à 24 milliards de
dollars par an.
Réduire la quantité de sel dans les aliments préparés
industriellement
Si l’on considère les résultats de ce travail comme fiables, il
reste à comprendre pourquoi la lutte contre la consommation de sel
a été jusqu’ici un échec aux Etats-Unis et dans certains grands
pays développés et à entreprendre un vaste plan de lutte contre le
sel à l’échelon collectif.
Pour les auteurs, cet accroissement de la consommation de sel
aux Etats-Unis malgré les recommandations des autorités de santé
est dû principalement au fait que 75 à 80 % du sel ingéré par les
américains proviennent des aliments industriels et non du sel
ajouté durant la préparation des repas. Réduire la consommation de
sel passe donc plus par l’établissement de nouvelles normes
contraignantes pour les industriels de l’alimentation que par des
conseils individuels. L’expérience d’un pays comme le Royaume-Uni
dans ce domaine montre d’ailleurs que, contrairement à ce que
pouvait craindre l’industrie agro-alimentaire, la diminution de la
teneur en sel des aliments industriels n’entraîne pas de baisse de
leur consommation.
La France, mieux que les Etats-Unis mais moins bien que le
Royaume Uni
Qu’en est-il de la France dans ce domaine. En 2002 l’AFSSA
s’était fixé un objectif ambitieux de diminution de la consommation
de sel de 30 % à l’horizon 2007. De fait au cours de ces 5 ans,
nous n’avons diminué notre consommation moyenne que de 5,2 %
atteignant 7,7 g par jour, ce qui est mieux que les américains qui
l’ont augmentée mais moins bien que les britanniques qui l’ont
réduite de 10 % en 4 ans.
Même si l’on peut émettre des doutes sur la précision des
chiffres qui nous sont présentés, il est donc essentiel que les
autorités sanitaires prennent cette question en main de façon
énergique. Nous disposons en effet avec la consommation de sel d’un
levier sur lequel nous pouvons agir de façon simple et très
économique à l’échelon collectif. Une telle intervention
permettrait de réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire de façon
aussi importante que les prises en charge pharmacologiques
individuelles avec un rapport coût efficacité exceptionnellement
favorable.
Dr Céline Dupin
Bibbins-Domingo K et coll. : Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. N Engl J Med 2010; 362: 590-9.
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