V. LEGRÉ*, T. BOYER**
*CHU Conception, Marseille,
**Hôpital Bichat, Paris
Souhaitant un soulagement rapide afin de poursuivre la
compétition, les sportifs ont tendance à solliciter des
infiltrations. Il importe toutefois de respecter les indications et
d'éviter les effets indésirables liés au non-respect de ces
dernières, aux conditions de réalisation du geste ainsi qu'au
risque de masquer une pathologie susceptible de s'aggraver à
l'entraînement. De plus, certains produits classés parmi les
produits dopants sont interdits aux athlètes. Autant de difficultés
qui nécessitent des précautions particulières chez ces patients pas
comme les autres.
Les « infiltrations » sont particulièrement réclamées
en milieu sportif, motivées par un désir de soulagement rapide pour
une reprise précoce de l’entraînement et de la compétition.
• Les corticoïdes, les plus anciennement utilisés, sont utiles
dans les poussées inflammatoires, mais discutés dans les atteintes
chondrales et tendineuses chroniques. Une mise au point concernant
leur utilisation a été publiée par l’Afssaps.
• Les anesthésiques locaux sont parfois injectés sur un site
douloureux pour pouvoir participer à une compétition.
• Depuis quelques années, les injections d’acide hyaluronique
connaissent un succès important dans le traitement de fond des
chondropathies.
• Plus récemment, un traitement des tendinopathies rebelles a
été testé : l’injection intratendineuse de sang autologue, qui
semble prometteur.
Malheureusement, aucune étude contrôlée n’existe pour aucun
produit d’infiltration dans le domaine du sport. Or, le sportif
n’est pas un patient comme les autres, il nécessite une prise en
charge particulière.
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Corticoïdes : mise au point publiée par l’Afssaps
en mai 2008
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Elle concerne l’utilisation des corticoïdes locaux et généraux
chez le sportif atteint de pathologies traumatiques, allergiques,
infectieuses ou cutanées, en excluant l’arthrose et la pathologie
rachidienne. Les principaux messages sont les suivants :
 Pour les lésions traumatiques, les
glucocorticoïdes ne doivent pas être utilisés en première
intention. En particulier dans les lésions aiguës, le repos
respectant les temps de cicatrisation, la physiothérapie et les
antalgiques sont recommandés, et le recours aux corticoïdes doit
rester exceptionnel ;
Dans les lésions chroniques, en cas de recours
aux corticoïdes injectables, le choix de la spécialité doit être
adapté à la lésion à traiter et à sa localisation, en privilégiant
l’usage de corticoïdes retards. Les injections locales doivent être
réalisées par un médecin expérimenté dans les gestes locaux, avec
une technique adaptée, et en évitant de les répéter ;
Le risque d’insuffisance surrénalienne est confirmé
chez le sportif. Il est imprévisible et peut survenir même en
cas de traitement de courte durée ;
Les effets des glucocorticoïdes sur la performance
ne sont pas établis à ce jour.
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Depuis quelques années,
les injections d’acide hyaluronique
connaissent un succès important dans le traitement de fond des
chondropathies.
Spécificités du sportif
Les spécificités du traitement des athlètes doivent être prises
en compte (tableau 1), et l’extrapolation des indications et
résultats des injections (obtenus dans la pathologie inflammatoire
ou arthrosique) au milieu sportif doit être prudente.
Quelques règles à respecter
• Même si la demande est pressante, il faut respecter la
hiérarchie des traitements préalables aux infiltrations (repos
sportif en poussée, rééducation, antalgiques, AINS, etc.).
• Faire un diagnostic précis de l’origine des douleurs
articulaires pour ne pas méconnaître une pathologie évolutive
(fracture de fatigue par exemple) et nuire au patient avec une
infiltration.
• Une information sur les infiltrations doit être délivrée au
sportif (1). Le caractère dopant ou non du produit proposé sera
bien précisé.
• En cas d’arthropathie à radiographie normale, il faut
objectiver la chondropathie (arthroscanner, IRM encore peu fiable,
découverte arthroscopique) avant d’attaquer certains traitements
spécifiques tels que la viscosupplémentation.
• Enfin, les indications des gestes locaux restent limitées aux
articulations symptomatiques, et il n’y a actuellement pas de place
pour les gestes locaux dits préventifs (en particulier les
injections d’acide hyaluronique).
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Infiltrations : les précautions importantes
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Ne jamais injecter en intratendineux. Dans le
cas de tendons lésés, la dilacération des fibres peut induire en
erreur en opposant moins de résistance à l’injection qu’un tendon
sain.
Le guidage échographique des infiltrations
prend un intérêt croissant.
Éviter d’infiltrer les sites tendineux à risque
:
– à proximité d’un relief osseux (balayage) : long biceps,
tibial postérieur, cubital antérieur et cubital postérieur, long
extenseur du pouce, grand palmaire(5) ;
– soumis à de fortes contraintes (tendon d’Achille, tendon
rotulien, etc.) ;
Éviter la répétition des infiltrations
péritendineuses, car une aggravation à long terme est
classique(6).
Éviter les corticoïdes atrophiants (dérivés de
la triamcinolone).
Le repos post-infiltration prolongé (supérieur
à 10 jours), avec reprise sportive progressive seulement lorsque la
douleur a disparu, sous couvert d’un reconditionnement
tendineux
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Législation antidopage
Dans le sport de haut niveau, l’utilisation de substances
susceptibles d’améliorer les performances du sportif, de présenter
un risque pour sa santé, ou contraires à l’esprit sportif, est
interdite par le code de l’agence mondiale antidopage (AMA)
(article 4-3-1).
• Parmi les substances interdites, figurent les corticoïdes, par
voie systémique (orale, rectale, parentérale) ou locale (autre que
dermatologique), ainsi que les injections de sang.
• Les substances autorisées sont : corticoïdes en topique,
anesthésiques et acide hyaluronique.
• Dans certaines conditions, si le médecin juge que les
corticoïdes sont nécessaires pour traiter l’athlète (asthme
notamment), une autorisation d’usage à des fins thérapeutiques
(AUT) peut être demandée par le médecin et le sportif, au plus tard
21 jours avant la compétition, avec possibilité d’effet rétroactif
en cas de pathologie aiguë.
• Dans le cas d’infiltrations locales cortisoniques, une
procédure allégée d’AUT est adressée à la fédération sportive
internationale concernée, ou à l’organisation nationale antidopage.
L’athlète peut faire effectuer son infiltration dès que l’organisme
a reçu le formulaire d’AUT (fax au mieux). Une attestation sera
fournie au sportif en prévision de contrôle antidopage. Le
formulaire d’AUT allégée est disponible sur le site www.wada-ama.org/fr.
• Les corticoïdes, ainsi que certains anesthésiques, sont
décelables dans les urines. La voie d’administration ne peut être
évaluée, mais des dosages quantitatifs sont maintenant possibles,
limitant la fraude de certains sportifs susceptibles d’utiliser les
corticoïdes en pommade (autorisés, passage systémique) comme alibi
pour masquer une prise par voie générale de corticoïdes (2).
Les injections d’anesthésiques locaux
Indications
En milieu sportif professionnel, il est notoire que les
injections anesthésiantes sont utilisées dans le but d’éviter les
contreperformances liées à une lésion douloureuse, ou de permettre
la participation à une compétition.
Quels produits utiliser ?
Plusieurs anesthésiques sont utilisables (tableau 2).
Cependant, la bupivacaïne, suspectée de chondrotoxicité, ne
serait pas recommandée en intraarticulaire.
Risques
• Les effets secondaires généraux sont très rares (allergies
pour les formes adrénalinées, surdosage, injections
intravasculaires accidentelles).
• En revanche, l’aggravation de lésions préexistantes est à
redouter lors d’une compétition précédée par une anesthésie locale,
en forçant une articulation ou un tendon lésé, provisoirement
indolore. Si certains sites d’injection ne semblent pas à risque
(acromio-claviculaires, côtes, doigts, hématomes de la crête
iliaque), le risque de séquelles à long terme n’est pas connu pour
d’autres localisations (3).
• Le risque septique est réel (bursites++), car ces
infiltrations d’action brève sont souvent réalisées « au vestiaire
» sur le site de la compétition. Une équipe australienne ayant
analysé les injections locales d’anesthésiques dans des équipes
professionnelles de football, a observé que 10 % des joueurs ont pu
participer aux matchs grâce à ces injections, et recommandent cette
technique uniquement lorsque la balance bénéficerisque a été bien
pesée à la fois par le médecin et l’athlète (3).
L’aggravation de lésions
préexistantes est à redouter lors d’une compétition précédée
par une anesthésie locale, en forçant une articulation ou un tendon
lésé, provisoirement indolore.
Les infiltrations cortisoniques
Généralités
• L’efficacité antalgique et antiinflammatoire des corticoïdes
locaux est reconnue à très court terme dans la pathologie
articulaire et tendineuse (1-4 semaines).
• Les effets des corticoïdes sur les performances sportives
n’ont jamais été démontrés. En dehors de l’action symptomatique sur
la douleur, et des effets euphorisants possibles (excitation du
système nerveux central), il n’a pas été montré d’amélioration
objective des performances à l’épreuve d’effort jusqu’à
consommation maximale d’oxygène (4). Un effet anabolisant existe en
cas d’utilisation répétée.
• Les corticoïdes injectables étant considérés comme « dopants
», une AUT allégée doit être établie en cas de compétition.
• La freination de l’axe hypothalamo- hypophyso-surrénalien,
objectivée par la diminution du cortisol plasmatique, est décrite
surtout après des injections répétées, et peut persister jusqu’à 4
semaines après l’infiltration. Elle pourrait comporter des risques
et avoir des conséquences négatives sur les performances, en
réduisant les capacités de réponse corticotrope au stress de
l’athlète et à l’effort physique intense (2).
Protocole d’infiltrations cortisoniques
• On réalise 1 à 3 infiltrations à 8 jours minimum
d’intervalle.
• Plusieurs produits sont utilisables en France (tableau 3).
• Le repos articulaire post-infiltration est indispensable en
pratique sportive.
Infiltrations cortisoniques intra-articulaires
Bien connues, les infiltrations cortisoniques intra-articulaires
sont indiquées lors des poussées inflammatoires de chondropathies
ou d’arthrose. L’effet délétère des corticoïdes sur le cartilage
n’est pas démontré chez l’homme en cas d’utilisation « raisonnable
». Cependant, il convient de ne pas répéter les infiltrations en
cas d’inefficacité et en l’absence d’épanchement.
Infiltrations cortisoniques péri-articulaires
Les séquelles cicatricielles douloureuses après lésions
capsuloligamentaires, fréquentes en pathologie sportive,
bénéficient souvent d’infiltrations péri-articulaires. Un exemple
d’infiltration utile en pratique sportive, est l’infiltration
périméniscale, qui traite les « péri-méniscites provoquées par une
lésion méniscale et/ou par des lésions cartilagineuses adjacentes
». L’extrusion méniscale, de description IRM récente, pourrait
contribuer aux douleurs par ce mécanisme. L’infiltration
périméniscale est réalisée sur le genou fléchi à 90°, en utilisant
une aiguille fine qui est introduite à la partie moyenne de
l'interligne interne et pénètre jusqu’au mur méniscal marquant une
résistance. L'efficacité de ces infiltrations, utiles en pratique
quotidienne, n'a pas été évaluée.
Les ténosynovites sont la
meilleure indication des infiltrations cortisoniques.
Infiltrations péritendineuses
L’intérêt des infiltrations cortisoniques dans le traitement des
tendinopathies chroniques est très discuté, car des études
histologiques ont montré au sein de ces « tendinites », qu’il n’y
avait pas d’inflammation. Les ténosynovites sont la meilleure
indication des infiltrations cortisoniques. Pour les tendinopathies
chroniques, les infiltrations cortisoniques ne sont justifiées chez
le sportif que lorsqu’il faut passer un cap hyperalgique empêchant
tout protocole de rééducation. Le risque d’aggravation des lésions
tendineuses, voire de rupture tendineuse (tableau 4), est
particulièrement important chez le sportif, justifiant des
précautions renforcées.
Les injections d’acide hyaluronique
Communément dénommées « viscosupplémentation » et plus récemment
« visco-induction » les injections intra-articulaires d’acide
hyaluronique (AH), figurent parmi les recommandations
internationales du traitement de la gonarthrose et de la
coxarthrose. L’AH n’est pas interdit par le code antidopage. Il ne
s’agit pas d’un traitement des douleurs aiguës du sportif, mais
d’un véritable traitement de fond de la chondropathie ou de
l’arthrose. Il n’y a pas de place actuellement pour les injections
péri-articulaires ou tendineuses d’AH.
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La viscosupplémentation en pratique
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La viscosupplémentation consiste en 1 à 5
injections successives d’acide hyaluronique, strictement
intraarticulaires, à 1-4 semaines d’intervalle. Les schémas
thérapeutiques varient selon les produits utilisés (poids
moléculaire), l’articulation injectée, et le pays !
Le schéma posologique dépend de la catégorie d’AH
(3 injections pour les hyaluronates de sodium, 1 à 3 injections
pour l’hylane [Synvisc®], 1 injection pour le NASHA [Durolane®]) et
de l’articulation concernée.
Pour la gonarthrose, le schéma utilisé en France
concerne 1 série de 3 injections (hebdomadaires) par an et par
genou, avec la plupart des produits, remboursé par la Sécurité
sociale (65 % d’un forfait de 100 euros) à condition que l’AH soit
prescrit et administré par un rhumatologue, un médecin physique et
rééducateur, ou un chirurgien orthopédique.
Elle est indiquée dans la gonarthrose
symptomatique, en cas d’échec du traitement médical classique,
et en l’absence de poussée congestive. L’efficacité semble d’autant
meilleure que l’arthrose est modérée, et peu hydarthrodiale.
La chondrocalcinose ne représente pas une contre-indication.
En cas d’épanchement notable, il est préférable de
réaliser une infiltration cortisonique (avec lavage articulaire
dans les formes rebelles), avant de débuter la cure d’acide
hyaluronique.
La technique d’injection est particulièrement
délicate, car la viscosupplémentation est préférentiellement
indiquée dans les arthroses sur genou sec (plus difficiles à
infiltrer) et on ne peut pas espérer une diffusion tissulaire comme
pour les corticoïdes. Des astuces d’injection sont utiles (voir
figures ci-dessous).
Pour les autres articulations, 1 à 3 injections
à 2-4 semaines d’intervalle sont recommandées, mais non
remboursées.
Concernant la coxarthrose ou l’omarthrose, l’AH doit être
absolument injecté sous guidage radio- ou échographique.
Un repos relatif est à observer pendant environ 24
heures après chaque injection, pour réduire le risque de
réaction locale, et ne pas compromettre l’efficacité. Si possible
un programme d’entraînement sportif allégé sera établi pendant la
durée de la cure, à réaliser de préférence en intersaison.
Il n’y a pas d’indication d’injections préventives
d’AH, la viscosupplémentation étant pour l’instant réservée aux
articulations symptomatiques.
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ASTUCES POUR INFILTRER UN GENOU SANS
ÉPANCHEMENT
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• Genou en extension complète.
• Voie latéropatellaire externe.
• Subluxation externe de la rotule.
• Injection 1-2 cc lidocaïne avec test de reflux positif
(validé).
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Les acides hyaluroniques
Douze produits sont actuellement sur le marché en France
(tableau 5), avec des poids moléculaires, des concentrations, des
origines (aviaires : crêtes de coq, ou biofermentation de
bactéries) et des prix très variés.
Efficacité
• Les études ont démontré une efficacité modérée (20 %) mais
significative par rapport au placebo sur la douleur et la gêne
fonctionnelle qui se prolonge pendant 6 voire 12 mois (tableau
6).
• L’efficacité clinique est souvent différée 2-3 semaines après
la dernière injection.
• Les travaux comparant l’acide hyaluronique aux corticoïdes
dans la gonarthrose concluent à une efficacité initiale supérieure
du corticoïde pendant les 3 ou 5 premières semaines, puis l’AH est
supérieur (7).
• Le taux de réponse thérapeutique apparaît un peu meilleur au
genou (60 %) que dans les autres articulations (moins de 50 % de
réponse). Les résultats sont particulièrement décevants dans la
coxarthrose.
• L’effet chondroprotecteur reste à confirmer.
Effets secondaires
La tolérance est habituellement bonne. De rares allergies aux
dérivés aviaires ont été signalées ainsi que des sensations de
fatigue. Le taux des réactions douloureuses ou inflammatoires
locales est faible (2 à 6 % au genou) et ne semble pas grever
l’efficacité du traitement. Il s’agit de douleurs aux points
d’injection, de réactions inflammatoires modérées, rarement de
réactions inflammatoires aiguës pseudo-septiques précoces, et de
réactions granulomateuses (avec l’hylane seulement) dont le patient
doit être averti.
Les injections intratendineuses de sang autologue
Cette technique plus récemment décrite, bien qu’encore non
applicable en pratique courante, mérite d’être mentionnée.
Bases théoriques
• Dans les tendinopathies chroniques, il n’y a pas
d‘inflammation, mais des déchirures des fibres collagènes longues à
cicatriser (avec dégénérescence mucoïde, réaction vasculaire et
fibroblastique).
• Il n’y a pas de traitement de fond des tendinopathies, aucun
ne semblant capable de favoriser la réparation tendineuse
(injections cortisoniques peu efficaces, voire susceptibles
d’aggraver l’évolution, ondes de choc n’ayant pas fait leurs
preuves).
• Il apparaît logique d’apporter des facteurs cicatrisants au
sein du tendon lésé. Or, dans le sang, il y a des facteurs
cicatrisants (facteurs plaquettaires, FGF, TGF).
Technique
Elle est très simple :
– prélèvement de 3 ml de sang veineux sur le patient ;
– repérage par échographie de la zone tendineuse à traiter ;
– anesthésie locale de cette zone et criblage à l’aiguille du
tendon lésé ;
– puis injection intratendineuse de 3 ml de sang autologue dans les
fissures hypoéchogènes ;
– repos strict.
Efficacité
Après des travaux préliminaires chez l’animal, 4 études ont
testé chez l’homme l’efficacité et la tolérance d’une injection de
sang autologue échoguidée dans des séries de tendinopathies
réfractaires (épicondylite, tendinite rotulienne), avec un recul de
6 mois à 1 an (tableau 7).
Trois études sont ouvertes, une est contrôlée versus injection
d’anesthésique simple (9). Les résultats semblent très prometteurs,
avec une efficacité clinique significative (douleur) et
échographique (diminution d’épaisseur du tendon, régression des
zones hypoéchogènes) dès le premier mois, qui persiste jusqu’à 1
an. En dehors de douleurs postinjection, il n’y a pas eu d’effet
secondaire notable. Le sang autologue étant sur la liste des
produits dopants, son utilisation est restreinte à l’instar des
corticoïdes, mais il n’y a pas de contrôle possible en cas
d’injection tendineuse.
Références
1. Legré V. Boyer T, Fichez O. Gestes locaux en pathologie
sportive : anesthésiques, glucocorticoïdes. Rev Rhum 2007 ; 74 :
602-7.
2. Guillaume G. Intérêt et limites des infiltrations de corticoïdes
dans le sport. J Traumatol Sport 2002 ; 19 : 106-13.
3. Orchard JW. Benefits and risks of using local anaesthetic for
painrelief to allow early return to play in professional football.
Br J Sports Med 2002 ; 36 : 209-13.
4. Rochcongar P et al. L’utilisation et la prescription des
corticoïdes en médecine du sport. Sciences et Sports 2004 ; 19 :
145-54.
5. Fichez O. Pathologie du poignet en pratique sportive. Rev Rhum
1998 ; 65 : 95- 107.
6. Smidt N et al. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a
wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised
controlled trial. Lancet 2002 ; 359 : 657- 62.
7. Bard H. Acide hyaluronique dans la gonarthrose : études
comparatives. In : Injection d’acide hyaluronique et arthrose. Du
concept à l’application clinique. Xavier Chevalier, Monographie
Masson, 2006 : 61-70.
8. Legré V, Boyer T. Tolérance des acides hyaluroniques dans la
gonarthrose. In : Injection d’acide hyaluronique et arthrose. Du
concept à l’application clinique. Xavier Chevalier, Monographie
Masson, 2006 : 71-80.
9. Mishra A, Pavelko T. Treatment of chronic elbow tendinosis with
buffered platelet-rich plasma. Am J Sports Med 2006 ; 34 : 1
774-8.
Copyright © Len medical, Rhumatologie pratique, janvier 2010
