Pediculus humanus capitis, qui n’est autre que le pou
de tête, est un parasite qui infeste la chevelure de plus de 100
millions de sujets chaque année. Contrairement à son cousin
Pediculus humanus corporis (le pou de corps), il n’est pas
le véhicule de maladies infectieuses sévères. Mais il provoque des
démangeaisons très gênantes, tout particulièrement chez les jeunes
enfants, et surtout n’est pas toujours facile à éradiquer et ceci
en raison de sa haute contagiosité, des difficultés logistiques du
traitement et de l’émergence de résistances aux insecticides
locaux. En effet à partir du début des années 90 sont apparues des
résistances aux dérivés pyréthroïdes qui ont conduit à réintroduire
sur le marché le malathion, vis-à-vis duquel d’autres résistances
se sont développées.
La mise au point d’une alternative systémique à ces traitements
classiques locaux serait donc un progrès significatif.
L’ivermectine est un anti-parasitaire actif par voie générale qui a
largement fait la preuve de son efficacité dans l’onchocercose, la
filariose lymphatique, l’anguillulose et la gale. Les poux de tête
se nourrissant de sang 2 à 6 fois par jour, en théorie,
l’ivermectine absorbée per os pourrait donc les éradiquer.
812 échecs thérapeutiques inclus dans l’essai
Une équipe franco-britannique a donc entrepris un essai clinique
pour le confirmer ou l’infirmer. Etaient éligibles pour cette étude
multicentrique, des sujets de plus de 2 ans infestés par des poux
de tête (diagnostic confirmé par l’examen au peigne fin) et pour
qui un traitement par insecticides topiques appliqué 2 à 6 semaines
auparavant avait été inefficace (selon les patients eux-mêmes). Au
total 812 sujets vivant dans 376 foyers ont été randomisés en
double aveugle entre un traitement par ivermectine (400
microgrammes/kg per os à J1 et J8) et deux applications de lotion
de malathion alcoolique à 0,5 % aux même dates (les applications
étaient réalisées sur place sur des cheveux secs par l’équipe
soignante). La randomisation était effectuée par foyer et non par
patient pour que tous les membres d’un même foyer bénéficient du
même traitement. Le critère principal de jugement choisi par
Olivier Chosidow et coll. était la disparition des poux vivants
lors d’un examen au peigne fin de la totalité du scalp à J15. En
cas d’échec à cette date les traitements étaient croisés.
Plus efficace que le malathion
En terme d’efficacité sur ces infestations « rebelles
», l’ivermectine s’est révélée significativement supérieure au
malathion avec, en intention de traiter, 95,2 % d’éradication à J15
contre 85 % (différence 10,2 % avec un intervalle de confiance à 95
% entre 4,6 et 15,7 % (p<0,001). En per protocole la différence
entre les deux groupes était un peu moins nette (7,3 %). Le
traitement croisé mis en œuvre en cas d’échec à J15 a été un succès
dans 38 cas sur 39. 78,3 % des patients ont préféré le traitement
systémique, 13 % la lotion tandis que 8,7 % n’avaient pas de
préférence.
Mais à côté de l’efficacité, il était essentiel d’évaluer la
tolérance de l’ivermectine dans ce contexte particulier d’une
affection bénigne affectant de jeunes enfants. Trois effets
secondaires potentiels jugés sérieux par les investigateurs ont été
recensés : une crise convulsive à J6 chez une fillette du groupe
ivermectine (considérée comme en rapport avec un foyer rolandique
droit après bilan) et deux épisodes de céphalées dans le groupe
malathion. Il n’y avait pas par ailleurs de différence
significative dans la fréquence des effets secondaires possibles,
probables ou certains (45 dans le groupe malathion et 30 dans le
groupe ivermectine).
L’ivermectine, à cette posologie qui, il faut le signaler, est
le double de celle recommandée dans la gale, pourrait donc être une
alternative de seconde intention en cas d’échec clinique d’un
traitement par insecticides locaux apparemment bien conduit. Il
pourrait être cependant nécessaire, avant d’envisager cette
nouvelle indication, de mieux évaluer sa tolérance chez de jeunes
enfants à ces posologies élevées. De plus, si cette nouvelle
utilisation de l’ivermectine était validée, il serait important de
surveiller l’apparition de résistances à ce produit qui pourraient
être favorisées par une prescription trop large.
Dr Nicolas Chabert
Chosidow O et coll. : Oral ivermectin versus malathion lotion for difficult-to-treat head lice. N Engl J Med 2010; 362: 896-905.
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