S. CUNAT, F. PELLETIER, J. PUGET, P. HUMBERT,
CHU Saint-Jacques, Besançon
La névralgie pudendale fait partie des douleurs
pelviennes chroniques. Elle se situe à la frontière des différentes
spécialités d’organe que sont l’urologie, la gynécologie, la
proctologie... et n’appartient à aucune d’entre elles à proprement
parler. En gynécologie, elle se pose en tant que diagnostic
différentiel des vulvodynies. Mais dès lors qu’on a pris
connaissance des caractéristiques de la symptomatologie pudendale,
simples et spécifiques, il devient aisé de faire le diagnostic. De
plus, nous disposons à l’heure actuelle de moyens thérapeutiques
qui pourront améliorer plus de 75 % des patients présentant une
telle symptomatologie, mettant définitivement fin à un long
parcours médical douloureux et chaotique.
Cas clinique
Nous rapportons ici le cas typique d’une patiente âgée de 55 ans
qui présentait des douleurs vulvaires et anales évoluant depuis
octobre 2007. À l’interrogatoire, ces douleurs, à type de brûlures
et démangeaisons, étaient latéralisées à droite. De plus, elles
présentaient un caractère positionnel : elles étaient maximales à
la station assise et soulagées par le décubitus ou la station
debout. Il n’y avait ni lésion cutanéomuqueuse, ni perte vaginale
pathologique. Toutefois, la patiente avait reçu divers traitements
topiques sans amélioration. L’examen clinique ne montrait ni lésion
organique décelable, ni trouble de la trophicité locale. L’examen
neurologique objectivait uniquement une hypoesthésie de la face
médiale de la petite lèvre à droite. Au toucher rectal, nous avons
noté une reproduction de la symptomatologie douloureuse lors de la
palpation de l’épine ischiatique. L’ECBU était stérile. La biologie
standard était normale, sans syndrome inflammatoire. Une IRM
pelvi-périnéale a éliminé une cause organique locale des douleurs
pelviennes. L’exploration du système nerveux central par une IRM
médullaire et cérébrale, justifiée par le caractère neuropathique
des douleurs décrites, était également normale. Enfin, un
électromyogramme a permis d’individualiser l’atteinte d’un nerf
périnéal : le nerf pudendal droit. Le temps de conduction était
très significativement augmenté (= allongement de la latence
distale). Ainsi, la symptomatologie présentée par la patiente –
douleur à type de brûlures et démangeaisons latéralisées à droite,
majorées par la station assise, le déclenchement de cette même
douleur au toucher rectal au voisinage de l’épine ischiatique et la
signature électromyographique – a permis de retenir le diagnostic
de névralgie pudendale. Les examens complémentaires ayant éliminé
toute étiologie secondaire à cette névralgie (pas d’atteinte
centrale, compressive organique, infectieuse...), le diagnostic de
syndrome canalaire pudendal droit était retenu.
Un syndrome d’identification récente
Le syndrome canalaire pudendal a été décrit la première fois en
1984 par Amarenco. Celuici émettait alors l’hypothèse d’une
compression sur le trajet du nerf, dans des filières naturelles
(1). Les dissections réalisées à l’époque corroboraient cette
assertion en identifiant essentiellement deux endroits de conflit.
Le nerf pudendal, issu des racines sacrées S2, S3 et S4, passe le
long du muscle piriforme avant de plonger dans la pince
ligamentaire, constituée par l’espace entre le ligament
sacro-tubéral et le ligament sacro-épineux. Il s’agit du premier
endroit de conflit possible. Ensuite, le nerf continue son chemin à
travers un canal formé par l’aponévrose du muscle obturateur
interne, nommé canal d’Alcock : il s’agit du deuxième endroit de
conflit. Ces conflits sont exacerbés en position assise car il se
produit alors une ascension de la graisse ischiorectale qui vient
majorer les phénomènes de compression. À l’image du canal carpien,
il existe donc le syndrome canalaire pudendal. On note une nette
prédominance féminine (sex-ratio 1/7) de ce syndrome qui survient
vers la sixième décennie. Les symptômes débutent de manière
insidieuse. Certains facteurs favorisent l’apparition de la
pathologie, notamment les circonstances occasionnant une situation
assise prolongée (déplacements automobiles répétés, pratique du
cyclisme, travail assis, etc.). En revanche, on ne retient pas de
facteur déclenchant. À cette occasion, l’attention du patient est
attirée sur la région périnéale et il découvre cette douleur qui
préexistait. Celle-ci va ensuite progressivement croître et devenir
finalement invalidante.
Des douleurs de type neuropathique
La symptomatologie au cours de la névralgie pudendale présente
deux caractéristiques principales : d’une part la douleur est «
neuropathique », d’autre part elle est positionnelle,
majorée par la station assise. Plusieurs éléments permettent de
définir le caractère neuropathique de la douleur. Tout d’abord, les
qualificatifs utilisés par les patients pour décrire leur douleur
(brûlure, torsion, piqûre, broiement, chaleur, engourdissement,
striction, etc.) témoignent du caractère neuropathique de la
douleur, traduisant une souffrance du nerf. La douleur est située
dans le territoire d’innervation du nerf pudendal. Le caractère
unilatéral est un argument supplémentaire. Enfin, la résistance aux
traitements antalgiques habituels prouve qu’il ne s’agit pas d’une
douleur nociceptive. Le traitement devra faire appel aux
traitements spécifiques de la douleur neuropathique. Le caractère
positionnel de la douleur est très bien décrit par les patients.
Ils deviennent en effet phobiques de la station assise (par
exemple, séances de cinéma ou conférences, trajets automobiles,
vélo). Toutefois, la station assise sur la cuvette des WC
n’occasionne pas de douleur… car elle ne mobilise pas la graisse
ischio-rectale. Soixantedix pour cent d’entre eux ne ressentent
aucune gêne ou se trouvent soulagés lors du décubitus ou de la
station debout. Dans le cadre de la névralgie pudendale par
syndrome canalaire, l’examen clinique est « normal » : il n’existe
ni lésion cutanéo-muqueuse locale, ni troubles sensitivo-moteurs
(sauf au début où il est décrit des paresthésies dans le territoire
d’innervation du nerf pudendal…). Il faut cependant citer une
manoeuvre permettant de déclencher la symptomatologie douloureuse :
la palpation de l’épine sciatique au cours du toucher rectal
réveille la douleur à l’identique (le doigt de l’examinateur est
alors au voisinage des zones de conflits).
Un bilan est nécessaire
Le diagnostic est essentiellement clinique, mais un bilan est
toujours nécessaire afin d’éliminer les autres étiologies de
névralgies pudendales, beaucoup plus rares. On peut ainsi citer les
névralgies secondaires à une atteinte infectieuse du nerf (zona,
Lyme…), puis les compressions organiques du nerf par des tumeurs
locales ou médullaires (épendymome, neurinome…), voire cérébrales,
et enfin les situations post-traumatiques, postopératoires ou
secondaires à des traumatismes obstétricaux, lesquels peuvent
générer des adhérences avec effet compressif sur le nerf pudendal.
La confirmation du diagnostic est obtenue par la réalisation d’un
enregistrement EMG au niveau périnéal. En effet, la compression du
nerf entraîne une ischémie par compression des vaisseaux alimentant
le nerf, responsable d’un phénomène de dénervation. Celle-ci se
traduit par une augmentation du temps de conduction de
l’information nerveuse sur le nerf pudendal (allongement de la
latence distale motrice du nerf pudendal). L’examinateur possède un
gant avec électrode incorporée qu’il positionne lors du toucher
rectal au voisinage de l’épine sciatique. Des électrodes aiguilles
ont été préalablement disposées sur les muscles périnéaux innervés
par le nerf pudendal. On effectue alors le recueil des temps de
conduction nerveuse. Actuellement, des techniques étudiant
l’ensemble du réflexe sacré (dont le nerf pudendal constitue les
voies efférentes et afférentes) permettent de définir l’endroit
exact du conflit.
Trois modalités thérapeutiques sont envisageables
Le traitement médicamenteux
Le traitement médicamenteux emprunte à l’arsenal thérapeutique
de la douleur neuropathique. Initialement beaucoup utilisés dans
cette indication, les antidépresseurs tricycliques présentent
l’inconvénient d’avoir de nombreux effets secondaires. Les
anticonvulsivants sont plus facilement maniables (Rivotril®,
Neurontin®, Lyrica®). Enfin, parmi les antalgiques « classiques »,
le tramadol (palier 2) et l’oxycodone (palier 3) sont connus pour
avoir également une action sur la douleur neuropathique.
Les infiltrations
De même qu’un patient bénéficiera d’une infiltration rachidienne
lors d’une lombosciatique, il est possible de pratiquer des
infiltrations à visée antalgique sur le nerf pudendal. Le patient
est alors allongé sur le ventre, et on utilise la voie
transfessière pour aborder les zones de conflits. Ce geste est
réalisé sous contrôle radiologique afin d’être certain de l’endroit
où l’on injecte les drogues. Tout d’abord, on infiltre un produit
anesthésique qui a pour effet un soulagement immédiat de la douleur
(et sert donc également de test diagnostique), puis des corticoïdes
qui auront un effet à plus long terme.
La chirurgie
La chirurgie va s’attacher à lever les conflits responsables de
la compression du nerf pudendal (2). Toutefois, le taux de réussite
de la chirurgie n’est que de 60 %. En effet, les phénomènes de
dénervation sont parfois tellement avancés qu’il n’est plus
possible d’obtenir une récupération nerveuse. Cela souligne
l’importance d’un diagnostic aussi précoce que possible afin de
réaliser cette chirurgie suffisamment tôt. Robert et coll. (3)
proposent la prise en charge suivante : dans un premier temps, le
patient bénéficie uniquement d’un traitement médicamenteux pendant
un mois. Si cela n’est pas suffisant, l’infiltration du nerf
pudendal est réalisée (tout d’abord la pince ligamentaire, puis si
insuffisant, au niveau du canal d’Alcock). À ce stade, 70 % des
patients sont guéris ou suffisamment soulagés. Pour les 30 %
restants, on recourt à la chirurgie, avec l’efficacité précédemment
citée, à savoir 60 %.
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POUR LA PRATIQUE, ON RETIENDRA
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• Il est important de savoir poser le diagnostic de névralgie
pudendale par syndrome canalaire : une douleur neuropathique dans
le territoire d’innervation, majorée par la station assise !
• Le bilan complémentaire élimine les diagnostics différentiels,
notamment les vulvodynies, et la signature EMG confirme le
diagnostic.
• Des interventions inutiles seront ainsi épargnées avec bonheur
(multiples thérapies anti-infectieuses, interventions chirurgicales
à type d’hystérectomie pour suspicion de fibrome…).
• Une prise en charge appropriée et dynamique limite le handicap de
ces patients phobiques de la station assise et offre le maximum de
chance de récupération sur le plan nerveux, en limitant les
phénomènes de dénervation. |
Références
1. Amarenco G, Lanoe Y, Perrigot M, Gardal H. A new canal
syndrome: compression of the pudendal nerve in Alcock’s canal
perineal paralysis of cyclists. Presse Med 1987 ; 16 : 399.
2. Bautrant E, Bisschop E. La prise en charge moderne des
névralgies pudendales. À partir d’une série de 212 patientes et 104
interventions de décompression. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ;
32 : 705-12.
3. Robert R, Labat JJ, Bensignon M et al. Decompression and
transposition of the pudendal nerve in pudendal neuralgia: a
randomizal controlled trial and long term evaluation. Eur Urol 2005
; 47 : 403-8.
Copyright © Len medical, Gynecologie pratique, février 2010
