A. MAHEUT-BOSSER,
CHRU, Nancy
Cette pathologie gériatrique fréquente est encore trop
peu diagnostiquée. Les recommandations récentes de la Haute
Autorité de santé (2009) ont le mérite de nous rappeler le
polymorphisme clinique de ce syndrome et l’importance du diagnostic
pour en rechercher l’étiologie.
Ainsi que l’indique l’HAS, « la confusion aiguë est une
urgence médicale qui nécessite un diagnostic étiologique rapide et
une prise en charge médicale. » Cette expression clinique
revêt de multiples aspects trompeurs, entraînant des erreurs
diagnostiques potentiellement délétères.
Quelle sémiologie ?
Dans sa forme classique, le syndrome confusionnel se caractérise
par un début brutal ou rapidement progressif, ou par un changement
comportemental qui peut-être associé à une inversion du rythme
nycthéméral.
Les principaux symptômes sont :
- des perturbations de la conscience, de la vigilance et de
l’attention se traduisant par une obnubilation. Le patient est
hébété, hagard. Le comportement moteur varie chez le même patient,
pouvant aller d’un état d’apathie, de somnolence, voire de stupeur,
à des états d’agitation psychomotrice, avec possibilité
d’alternance entre ces deux états ;
- des troubles cognitifs qui se manifestent par une perte des
repères temporo-spatiaux et une atteinte des capacités mnésiques.
L’intensité des déficits cognitifs varie selon la gravité de l’état
confusionnel. L’expression verbale est également altérée,
conduisant à des propos décousus, incohérents ;
- des troubles psychiatriques, caractérisés par des
manifestations psychotiques le plus souvent sous forme
d’hallucinations visuelles et auditives pouvant toucher plus de la
moitié des patients atteints de syndromes confusionnels. Ces
troubles sont source de réactions affectives avec anxiété et
troubles de l’humeur, soit sur le mode dépressif, soit sur le mode
de l’euphorie, avec des fluctuations possibles d’un état à l’autre
chez le même patient. Schématiquement, la confusion mentale peut
prendre plusieurs aspects sémiologiques :
- des formes hyperactives dominées par l’agitation ;
- des formes hypoactives, plus difficiles à diagnostiquer, où
prédomine une apathie, voire une obnubilation ;
- des formes mixtes.
Confusion ou démence ?
Des situations cliniques singulières renforcent les difficultés
diagnostiques, notamment les états démentiels qui représentent un
facteur de risque de confusion. L’expression clinique est alors
souvent atypique et ce diagnostic doit être suspecté devant toute
aggravation brutale des fonctions cognitives, tout changement
comportemental ou en cas de modification de l’état de vigilance. Le
diagnostic de syndrome démentiel ne peut pas être porté chez un
patient confus : « L’existence de troubles cognitifs ne permet pas
de faire la distinction entre confusion et démence(1). »
Quelles étiologies ?
Des causes souvent multifactorielles
Les étiologies sont nombreuses et le sujet âgé est
particulièrement sensible en raison de la fragilité inhérente à
l’âge. Mais si la cause d’une confusion aiguë est souvent
multifactorielle, il est essentiel d’avoir le « réflexe
iatrogène ». L’HAS rappelle les principaux facteurs
déclenchants classiquement décrits (tableau 1) (1).
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Il convient d’insister sur le mésusage à l’alcool, non
exceptionnel en gériatrie mais très probablement sous-estimé,
touchant environ 10 % de la population âgée. Ce facteur peut
conduire à des tableaux d’excitation psychomotrice dans le cadre
d’intoxication aiguë ou à des tableaux de confusion aiguë en cas de
sevrage. Quant aux confusions d’origine iatrogène, « il faut
penser systématiquement à un facteur déclenchant médicamenteux
(changement de traitement, de posologie, automédication…) ».
Certaines classes médicamenteuses sont bien connues pour leurs
effets délétères en gériatrie, comme les psychotropes. Mais bien
d’autres sont susceptibles d’induire des accidents iatrogènes,
notamment les médicaments à effets anticholinergiques. Si certaines
classes comme les antidépresseurs tricycliques et les
neuroleptiques sont bien connues pour leurs propriétés
anticholinergiques, d’autres médicaments ont également des
propriétés atropiniques : la digoxine, la théophylline, la
prednisolone, la codéine, l’hydroxazine, l’oxybutinine,…
Une identification des facteurs nécessaire
Une confusion aiguë impose une démarche étiologique bien
systématisée avec identification de facteurs prédisposants (tableau
2).
Approche thérapeutique
Privilégier les mesures non médicamenteuses
Des stratégies bien codifiées, privilégient les mesures non
médicamenteuses qui reposent sur un environnement apaisant (éviter
obscurité, éclairage excessif, bruit et agitation). Limiter
l’isolement en préservant l’activité physique et favoriser la
communication restent essentiels en veillant à laisser les lunettes
et les appareils auditifs. L’indication de la pose d’une contention
reste exceptionnelle dans des situations d’urgence, en respectant
les recommandations proposées par l’ANAES/HAS (2).
Recours aux traitements symptomatiques médicamenteux
Il est limité à des situations singulières, après échec des
mesures non médicamenteuses, et en cas de mise en danger du patient
pour luimême ou autrui, ou d’impossibilité à réaliser les soins
indispensables. Toute prescription médicamenteuse mérite réflexion
en termes de bénéfice/risque.
● En cas d’agitation sévère à forte composante anxieuse, l’HAS
(2009) recommande la prescription de benzodiazépines à pic d’action
rapide et à demi-vie courte.
● En cas de symptômes psychotiques, le recours à des
neuroleptiques est proposé. Quel que soit le choix thérapeutique,
le traitement est ponctuel, à dose plus faible que chez l’adulte,
en privilégiant la monothérapie et en instaurant une surveillance
attentive avec réévaluation quotidienne du traitement afin que la
prescription soit la plus brève possible.
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En pratique
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• Le pronostic. Les états confusionnels chez le sujet âgés
sont des complications fréquentes au pronostic sévère en termes de
mortalité et de morbidité.
• Le diagnostic. Il peut être difficile, notamment dans le
cadre d’un syndrome démentiel qui constitue en lui-même un facteur
favorisant.
• La prise en charge. Elle doit être bien systématisée en
privilégiant l’approche non médicamenteuse et en limitant les
prescriptions de psychotropes dans le temps quand elles s’avèrent
indispensables.
• La prévention des états confusionnels du sujet âgé doit
être développée par :
- un dépistage précoce ;
- une réduction des prescriptions favorisant la survenue d’une
confusion ;
- la prévention des facteurs prédisposants, telles la
polymédication, l’immobilisation et la désafférentation
sensorielle.
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Références
1. HAS. Recommandations de bonne pratique. La confusion aiguë
chez la personne âgée : prise en charge initiale de l’agitation,
rapport mai 2009.
2. Recommandations de bonne pratique. Limiter les risques de la
contention physique de la personne âgée, ANAES/HAS, rapport octobre
2000.
Copyright © Len medical, Gerontologie pratique, mai 2010
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