C. JOUSSELME,
Fondation Vallée, Gentilly, Université Paris-Sud, Inserm
U669
« Le corps a ses raisons, que la raison ne connaît pas »…
L’enfant parle souvent par son corps avant de pouvoir exprimer ses
souffrances psychiques en mots. Les maux deviennent alors de
véritables messages que le pédiatre doit souvent décoder pour
parvenir à proposer des solutions adaptées, ce qui n’est pas
toujours simple.
Le bébé : pensée et corps, un tissage permanent
Lorsque l’enfant paraît, il est déjà riche de beaucoup
d’expériences sensorielles qu’il a vécues dans le ventre même de sa
mère. Bercé dans le liquide amniotique, comme en suspension,
partageant ses mouvements, débutant peu à peu sa vie sans
préoccupation ni effort pour se nourrir, au son du rythme cardiaque
maternel. Le bébé vit sans doute une plénitude qu’il ne retrouvera
jamais totalement dans sa vie future.
La dyade mère-enfant, et le père
La mère, elle, se sent habitée par ce petit être qu’elle
construit tout au long de la grossesse, « vivant à deux »
pendant ces 9 mois. Cette expérience unique crée entre eux des
liens également uniques, avant tout charnels, mais aussi
psychiques. Quand elle est stressée, ses surrénales déchargent, et
toutes les hormones du stress perturbent alors son équilibre
corporel, augmentant sa fréquence cardiaque, sa fréquence
respiratoire, etc. Le bébé, bien entendu, vit ces mouvements
maternels, sans y mettre de sens, mais en les intégrant dans son
corps. Ce corps à corps psychique et physique, cette complicité
absolue, se prolonge un peu après la naissance. Par la dyade
mèreenfant, on fait référence au fait que lorsque le bébé vit une
émotion ou une sensation corporelle, sa mère y réagit généralement
immédiatement, prise dans les premières semaines dans cette
sollicitude maternelle primaire décrite par D. Winnicott. Ainsi,
peu à peu, la mère vit à la fois une séparation souvent ressentie
comme brutale au moment de l’accouchement, et éprouve en quelque
sorte des retrouvailles corporelles, lorsqu’elle allaite, lorsque
le bébé est sur son ventre, etc. Ensemble, ils construisent pas à
pas le possible chemin d’une identité disjointe de l’enfant, ce qui
demande du temps et des expériences partagées. Le père, lui, même
s’il participe de plus en plus à la grossesse, via des séances
d’haptonomie ou de relaxation, ne peut avoir les mêmes sensations
corporelles que sa femme. En effet, quand il touche le ventre de sa
femme et sent son bébé venir se faire caresser sous sa main, il ne
vit qu’une sorte de sensation. La mère, dans une telle expérience,
en vit deux à la fois : elle sent à l’intérieur d’elle son bébé
bouger, en lien étroit et direct avec elle-même, et elle connaît
également, par sa main, une sensation venant en quelque sorte de
l’extérieur. Cependant, les liens père/bébé s’affirment rapidement
après la naissance. S’ils ne sont pas teintés de la même expérience
corporelle rapidement, le bébé regarde son père et le fait
véritablement père. Dès lors, celui-ci pourra tout à fait «
materner » son enfant, et ressentir des émotions fortes, qu’il
transmettra également à celui-ci, dans une spirale vertueuse très
positive pour le bébé.
Penser l’intérieur et l’extérieur
Quand tout se passe harmonieusement, le bébé peut ainsi naviguer
entre des bases de repli corporel maternelles, et cette ouverture
au monde que le père lui apporte, car leur amour de l’enfant se
tricote avec des fils aussi solides et aussi importants, mais de
couleurs et de natures différentes. Ainsi, la mère aura tendance,
quand elle prend son bébé dans ses bras, à lui parler de son corps,
alors que le père aura souvent tendance à lui parler du monde
extérieur. De cette complémentarité foncière découlera une capacité
des parents à faire confortablement des hypothèses à propos des
messages que leur bébé leur envoie. Ainsi, devant un cri, une
situation d’inconfort du bébé, qu n’a pour lui aucune signification
dans un premier temps, les parents proposeront à leur enfant des
mises en sens qui, peu à peu, feront « mouche » et créeront chez
l’enfant une capacité à différencier ses sensations internes de
celles venant de l’extérieur. Lorsqu’il aura mal au ventre, par
exemple, il comprendra peu à peu que cette souffrance vient de son
propre corps, alors que lorsqu’il aura froid, il saisira au fur et
à mesure que c’est l’extérieur qui lui envoie des messages.
Progressivement, le bébé acquiert donc une capacité à penser ce
qu’il vit, ce qu’il sent, et articule l’intérieur et l’extérieur
dans un lien différencié et constructif à ses deux parents.
Lorsqu’il est frustré, lorsqu’il attend, il peut petit à petit
retrouver par lui-même de bonnes sensations liées à des expériences
passées avec l’un ou l’autre, et se calmer un moment. Ainsi, il «
tétouillera » son pouce en attendant le biberon, et « hallucinera
l’objet » (Mélanie Klein) avant de pouvoir le retrouver
secondairement. Ces ancrages de la pensée du bébé sont essentiels
pour tout son avenir, et notamment pour la construction de son
image du corps, c'est-à-dire de sa façon d’habiter et d’aimer son
propre corps, et de pouvoir ainsi en prendre soin.
Le bébé acquiert
progressivement une capacité à penser l’intérieur et l’extérieur de
lui-même.
Les langages corporels
Lorsque l’enfant, plus tard, rencontre dans sa vie des
événements complexes, qu’il a du mal à intégrer, qui provoquent
chez lui du déplaisir ou de l’angoisse, il aura tendance à puiser
en lui pour trouver les stratégies d’adaptation les moins
inconfortables possible. Lorsque les premiers échanges ont été
positifs, l’estime qu’il a de lui-même et son narcissisme primaire
seront assez solides pour qu’il puise en lui sans forcément avoir
recours à l’autre. Quand, au contraire, ses premières expériences
sont difficiles, ou lorsque les événements de la vie qu’il traverse
sont trop douloureuses pour lui, il pourra avoir recours à une
expression corporelle de sa souffrance psychique, et cela d’autant
plus qu’il ne sera pas encore capable d’utiliser le langage, ou que
celui-ci ne sera pas correctement investi par lui.
Somatisation
Parfois, l’enfant en souffrance laisse son corps s’exprimer pour
ainsi dire sans réfléchir, ce qui permet aux autres de percevoir
ses difficultés. Dans les somatisations infantiles, très
fréquentes, aucune lésion corporelle n’existe, le symptôme est en
quelque sorte brut, sans processus de symbolisation. Par exemple,
l’enfant qui rentre en CP, pris dans des angoisses de séparation,
pourra présenter des douleurs abdominales récurrentes. Le symptôme
est d’une certaine manière lié à des événements qui se produisent
ici et maintenant, événements qu’il faut d’abord repérer et
analyser, pour ensuite en parler avec l’enfant et ses parents. Le
pédiatre est souvent le premier interpellé dans ces situations. Il
doit, dans un premier temps, faire un examen clinique complet et
bien entendu vérifier qu’aucune pathologie somatique vraie
n’existe, puis dans un second temps suivre les symptômes dans la
durée, car ceux-ci, si l’enfant parvient à maturer, seront
forcément transitoires. Il faut se rappeler que l’angoisse de
séparation est sans doute la plus grande pourvoyeuse de ce type de
symptomatologie. Le nourrisson utilise souvent ce type de symptôme
et la difficulté pour le pédiatre est de ne pas répondre à
l’urgence des demandes parentales simplement par des actes concrets
tels un changement de lait ou des stratégies de puériculture qui,
seuls, ne permettent pas du tout de comprendre la problématique
profonde de la situation.
L’angoisse de séparation
est sans doute la plus grande pourvoyeuse de somatisations.
Les syndromes conversifs
Le corps parle à sa façon, des messages symboliques corporels
prennent la place des mots. Bien que dans les nouvelles
classifications internationales de psychiatrie les symptômes
névrotiques n’existent pas à part entière, il semble essentiel
pourtant de comprendre que, dans certains cas, l’enfant vit des
conflits intrapsychiques qu’il ne peut surmonter autrement qu’en
fabriquant des symptômes de nature névrotique. Ces symptômes
viennent du fait que des interdits intégrés en lui, dans son
surmoi, ne peuvent s’articuler correctement au désir emmagasiné
chez lui dans « son ça » ; ainsi l’intensité centrale de sa
personnalité, son « moi », ne peut plus produire des mécanismes de
défense efficaces et l’angoisse vient alors le submerger. Dans ces
cas, il fabrique en quelque sorte un symptôme qui lui permet de
décentrer l’angoisse et de la faire diminuer en concentrant les
choses sur une situation donnée. La conversion permet à l’enfant
d’exprimer dans son corps, par des maux, sa souffrance psychique,
en la symbolisant. Les conversions sont peu fréquentes chez
l’enfant, plus courantes à l’adolescence ; elles dépendent beaucoup
du milieu familial et culturel et elles ne sont pas forcément
reliées à une personnalité hystérique. Elles existent souvent dans
les pathologies du narcissisme. Dans les conversions, c’est un
organe de la vie de relation qui est touché, victime de troubles
fonctionnels qui se prolongent dans la durée. Si ces maux
persistent, des problèmes organiques secondaires peuvent en
découler : par exemple, dans une paralysie, si celle-ci n’est pas
prise en charge, une amyotrophie peut apparaître empêchant par la
suite la marche, par exemple.
Les conversions sont peu
fréquentes chez l’enfant, plus courantes à l’adolescence.
Dans ces cas, le pédiatre doit avant tout prendre du temps pour
comprendre la situation conflictuelle que peut vivre l’enfant. Il
doit aussi éviter que le symptôme s’installe longuement, car chez
l’enfant, la problématique est souvent avant tout scolaire. Ainsi,
chez un enfant devenant aphone, à la suite de conflits parentaux
dans lesquels il ne peut prendre sa place et dire à ses parents
combien il les trouve infantiles par exemple, il peut rapidement se
mettre en place un retard scolaire très préjudiciable pour
l’avenir. Les actions sont alors forcément multidisciplinaires, et
l’appel à un pédopsychiatre est obligatoire. Le suivi de la famille
sera, par contre, essentiel afin de permettre à ce suivi d’abord de
s’instaurer, puis de perdurer assez longtemps pour que l’enfant,
une fois le symptôme disparu, ne replonge pas dans une conversion
d’une autre nature.
Il faut éviter que le
symptôme s’installe longuement pour prévenir notamment la mise en
place d’un retard scolaire.
Les maladies psychosomatiques
Des maux lésionnels prennent la place des mots. Beaucoup de
maladies ont une dimension psychosomatique. Ainsi, l’asthme, le
diabète, l’eczéma, etc. sont à la fois des maladies de terrain,
avec des lésions corporelles existantes et liées à des
problématiques conflictuelles accélérant souvent la mise en place
de crises ou de poussées. Lorsque l’enfant est en souffrance, il
n’a pas la possibilité de mettre en place des processus de
symbolisation et le poids du terrain vient alors lui donner en
quelque sorte un choix primaire, celui de déclencher une poussée de
sa maladie. Le travail est ici complexe, et forcément
multidisciplinaire. En effet, il ne s’agit pas, ni pour le
pédiatre, ni pour le psychiatre interpellé dans beaucoup de cas,
d’interpréter de façon simpliste la pathologie. Car, si l’enfant ne
parvient pas à exprimer sa souffrance, c’est souvent que les
angoisses qu’il vit sont terribles, non symbolisables, sa pensée se
sentant pour ainsi dire « vide », et il est inutile sinon
dangereux, d’interpréter quoi que ce soit. Il faut plutôt
travailler pas à pas, dans une cordée pédiatre/pédopsychiatre,
cohérente, et fiable.
Dans les cas complexes, il
faut travailler pas à pas,
dans une cordée pédiatre/pédopsychiatre cohérente et fiable.
L’exploration de la situation familiale aide souvent à
progressivement prendre conscience des situations qui tissent les
angoisses infantiles et aggravent la maladie psychosomatique. Bien
entendu, il ne s’agit pas non plus de culpabiliser les parents qui,
souvent, font le mieux qu’ils peuvent, pris eux-mêmes dans leurs
histoires familiales, souvent transgénérationnelles dans ces
maladies familiales ; ils se sentent très vite persécutés ou mal
traités quand on tente de leur expliquer que la faute repose sur
eux. Dans un suivi psychothérapique, souvent long, l’enfant pourra
peu à peu trouver des représentations à ses angoisses et alors
exprimer sa souffrance psychique autrement que par le canal de sa
maladie. Ainsi, une petite fille asthmatique, au bout de 2 ans de
psychothérapie, verra ses crises largement diminuées, lorsqu’elle
pourra exprimer que les conflits de ses parents polluent l’air
ambiant autour d’elle, et que, dans ces cas là, elle ne parvient
plus à respirer. C’est un peu comme si les affects agressifs ou
négatifs de ses parents venaient l’envahir au point qu’elle ne peut
plus penser et mettre en mots ce qu’elle ressent.
Les intrications médico-psychiatriques
Lors d’une maladie véritablement somatique, l’enfant vit des
processus biologiques qui, bien entendu, remanient profondément son
corps, mais aussi les relations qu’il a avec ses parents. Ses
relations influencent la maladie elle-même, ses capacités à s’en
défendre, mais aussi lui permettent ou non d’utiliser pour se
défendre des mécanismes plus psychiques plus ou moins
pathologiques. Plus le milieu a une réponse positive, plus l’enfant
parvient à mettre en place « les modalités adaptatives les moins
"amputantes" » (R. Misès). Lorsque la maladie somatique apparaît,
elle attaque le corps, directement, mais aussi indirectement par
les effets iatrogènes des traitements qu’elle implique. Le corps
peut alors parler et se taire à sa façon. Parfois, la souffrance
corporelle prend toute la place, par le biais de la douleur qui
marque profondément l’enfant aussi bien psychiquement que
somatiquement, car elle laisse des traces à tous les niveaux
lorsqu’elle est importante et persiste. Par ailleurs, l’insécurité
dans laquelle certaines pathologies plongent l’enfant et sa famille
(par exemple des pathologies à rechutes) rendent également
difficile l’expression psychique des difficultés. Le travail ici
est forcément multidisciplinaire, le pédiatre et le pédopsychiatre
doivent intervenir de façon cohérente pour être efficaces. C’est un
peu comme s’ils étaient sur la même corde, dans la même « galère »,
avec le même but : permettre à l’enfant de se développer le mieux
possible avec sa maladie. Dans ces cas, la complicité
pédiatre/pédopsychiatre est aussi essentielle, car chacun apprend
de l’autre et fonctionne dans des temporalités différentes qui
doivent pourtant s’articuler. Ce partenariat, où le pédiatre reste
le guide puisqu’il est responsable du traitement médical de
l’enfant, est essentiel pour que la famille ne produise pas des
comportements négatifs, pathogènes, qui peuvent secondairement
pousser l’enfant à développer un handicap psychique surajouté à
celui de sa maladie. C’est pourquoi, la psychiatrie de liaison est
essentielle et doit se développer, à tout âge de la vie, autour des
maladies chroniques de l’enfant.
Conclusion
Le pédiatre est souvent aux premières loges de l’expression
corporelle de la souffrance psychique de l’enfant, quel que soit le
type de cette expression. « Le corps est le véhicule de l’être au
monde et avoir un corps c’est pour un vivant se joindre à un milieu
défini, se confondre avec certains objets et s’y engager
continuellement ». Cette phrase de Pierre Merleau-Ponty résume bien
l’importance d’un travail en partenariat, entre le pédiatre et le
pédopsychiatre, pour aider au mieux l’enfant à avancer dans son
développement, dans un lien confortable entre son corps et sa
psyché. L’aider à se représenter sa souffrance psychique, l’aider
également à se représenter sa maladie quand elle existe, sont deux
missions essentielles que cette cordée fondamentale doit
poursuivre.
Pour en savoir plus
• Misès R, Misès J, Beauchesne H. Le démembrement de la démence
épileptique chez l’enfant. Psychiatr Enfant 1968 ; XI :
181–267.
• Winnicott DW. De la pédiatrie à la psychanalyse (1969).
Payot-poche ed. 1989 : ISBN 2228881171.
Copyright © Len medical, Pediatrie pratique, mai 2010
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