C. DUPIN,
Montréal
Les méningites nosocomiales ont une épidémiologie et une clinique
très spécifiques, bien différentes de celles des méningites
communautaires. Leur prévention et leur prise en charge ont
également des particularités essentielles à
connaître.
Épidémiologie : les procédures invasives, facteurs de risque
principaux
Parmi les méningites acquises à l’hôpital, on distingue celles
qui compliquent une procédure invasive (neurochirurgie, cathéters
ventriculaires…) ou un traumatisme crânien et celles, plus rares,
qui surviennent lors de la dissémination hématogène d’une infection
nosocomiale autre que neuroméningée (qui ne seront pas abordées
ici).
Les dispositifs de dérivation ventriculaire interne
(shunts)
Fréquemment point de départ d’infections neuro-méningées, les
shunts ont une incidence allant de 4 à 17 % selon les séries. La
majorité survient dans le mois suivant la mise en place du
cathéter, ce qui laisse supposer que la colonisation du matériel
est, la plupart du temps, per-opératoire. Le port de deux paires de
gants lors de la mise en place du shunt ou le changement de gant
avant de saisir le matériel semblent de bons moyens de diminuer
leur fréquence.
Les dispositifs de dérivation ventriculaire
externe
Largement utilisés en réanimation neurochirurgicale (par exemple
pour la surveillance de la pression intracrânienne), les
dispositifs de dérivation ventriculaire externe se compliquent
d’infection dans environ 8 % des cas.
Les craniotomies
Elles peuvent se compliquer de méningites dans 0,8 à 1,5 % des
cas. Parmi ces infections, environ un tiers surviennent durant la
1re semaine suivant l’intervention, un tiers durant la 2e semaine,
et un tiers après la 2e semaine (et jusqu’à plusieurs années après
l’intervention). Les principaux facteurs de risque semblent être la
fuite de liquide céphalorachidien (LCR), une infection du site
d’incision et une durée d’intervention excédant 4 heures.
Les cathéters de drainage lombaire externe
(utilisés notamment pour le diagnostic d’hydrocéphalie à pression
normale) sont associés à un taux de méningites nosocomiales de 5
%.
Les ponctions lombaires (PL) se compliquent
beaucoup plus rarement de méningites (1 cas sur 50 000).
Les traumatismes crâniens peuvent être à
l’origine de méningites acquises à l’hôpital dans 1,4 % des cas. On
doit ici distinguer les traumatismes ouverts et fermés :
– les fractures ouvertes multiples du crâne, qui représentent 5
% des traumatismes crâniens, sont associées à des taux élevés
d’infections, allant de 2 à 11 % ;
– la plupart des complications infectieuses des traumatismes fermés
du crâne correspondent à des fractures de la base (qui sont
compliquées d’infection dans 25 % des cas) au cours desquelles une
brèche ostéoméningée expose les méninges à la colonisation par des
bactéries de la flore bactérienne du naso-pharynx.
Des bactéries différentes pour des situations cliniques
diverses
La neurochirurgie et les traumatismes crâniens
sont le plus souvent associés à des infections au Staphylococcus
aureus ainsi qu’à des bacilles Gram négatifs (dont Pseudomonas
aeruginosa).
Les corps étrangers (valves de dérivation par
exemple) sont colonisés par des bactéries de la flore cutanée :
staphylocoques à coagulase négative (dont Staphylococcus
epidermidis) et Propionibacterium acnes.
Les fractures de la base du crâne et les
interventions de chirurgie otorhinologique sont associées à des
infections par les bactéries de la flore naso-pharyngée telles que
Streptococcus pneumoniae.
Un diagnostic parfois délicat
Une méningite nosocomiale doit être évoquée dans les suites
d’une intervention neurochirurgicale ou d’une procédure invasive
sur les ventricules lorsque surviennent de la fièvre et des
troubles de conscience. Mais, bien entendu, l’état du patient après
une telle intervention ainsi que son éventuelle sédation sont des
éléments qui rendent la reconnaissance de tels signes difficile. De
plus, il faut savoir que dans le cas des infections associées à des
dérivations ventriculaires, des signes d’irritation méningée ne
sont présents que dans moins de 50 % des cas.
Imagerie
Le scanner cérébral, en plus de l’apport d’éléments
diagnostiques (tels que la localisation d’une fuite de LCR), pourra
éliminer la présence d’une masse expansive (hémorragie, ou abcès
par exemple) avant la réalisation de la PL.
Ponction lombaire
Elle est nécessaire en dehors des cas où le LCR peut être
également obtenu par l’intermédiaire du dispositif de dérivation.
Il faut noter que chez les patients atteints d’hydrocéphalie
obstructive, une infection ventriculaire pourrait ne pas être
diagnostiquée par l’analyse du LCR obtenu par la PL, du fait de
l’absence de communication entre les ventricules et le liquide
recueilli au niveau lombaire.
● Les cultures permettent de préciser le germe en cause, mais
peuvent requérir plusieurs jours d’incubation. La culture peut être
négative en cas d’antibiothérapie préalable.
● L’étude de la cellularité du LCR a une faible sensibilité et
une spécificité réduite dans ce contexte. L’analyse de la
numération cellulaire est particulièrement problématique après une
hémorragie ventriculaire.
– Le dosage du lactate dans le LCR, avec un seuil de 4 mmol/l,
aurait, quant à lui, une sensibilité de 88 % et une spécificité de
98 %.
● La PCR à la recherche du génome bactérien aurait une
excellente valeur prédictive négative, mais des études
supplémentaires sont requises avant la recommandation de son
utilisation en routine en raison du risque de faux positifs liés à
des contaminations.
La CRP et la procalcitonine apportent des
arguments supplémentaires pour une infection mais ne sont bien sûr
pas spécifiques.
Une antibiothérapie intraventriculaire parfois nécessaire
Nous n’aborderons pas ici les traitements antibiotiques
prophylactiques qui sont la règle avant toute neurochirurgie.
● Une antibiothérapie probabiliste est recommandée chez tous les
patients présentant des signes de méningite dans les suites d’une
procédure invasive concernant les méninges, et devra être
reconsidérée à la 72e heure en fonction de l’évolution et des
résultats des cultures. Le choix du traitement doit être guidé par
le type d’intervention et la flore bactérienne qu’il implique.
L’administration d’une antibiothérapie préalable doit également
être considérée eu égard au risque de résistance.
● Dans les cas les plus fréquents, en première intention, il est
recommandé d’associer une bêta-lactamine (céfépime, ceftazidime ou
méropénem) à la vancomycine (ou à la fosfomycine). Dans les cas où
un germe de la flore bactérienne du naso-pharynx est suspecté, la
bêta-lactamine pourra être une céphalosporine de 3e génération.
● Cette antibiothérapie systémique probabiliste devra bien sûr
être adaptée en fonction des données des cultures et de
l’antibiogramme. L’injection ventriculaire directe d’antibiotiques
à l’aide d’un cathéter est parfois requise lorsque l’infection est
difficile à éradiquer avec une antibiothérapie générale. Les
indications précises de cette voie d’administration, ainsi que les
doses à préconiser, sont l’objet de discussions. On considère que
la concentration d’antibiotique (le plus souvent gentamicine ou
vancomycine) obtenue dans le LCR doit être de 10 à 20 fois
supérieure à la concentration minimale inhibitrice.
Retirer les corps étrangers
Dans les méningites nosocomiales associées à un corps étranger
(tel qu’un dispositif de dérivation ventriculaire par exemple), il
convient de le retirer. Chez les patients porteurs d’une valve de
dérivation ventriculaire interne, le dispositif devra être remplacé
temporairement par un dispositif externe. Le délai avant
réimplantation de la valve de dérivation ventriculaire interne
n’est pas clairement défini. Il dépend en partie de la bactérie en
cause (plus court pour un staphylocoque coagulase négatif ou un P.
acnes que pour un staphylocoque doré ou un bacille Gram négatif).
Il faut pour conclure insister sur les mesures prophylactiques
pré-, per- et post-procédure qui permettent de diminuer
sensiblement la fréquence de ces méningites nosocomiales. Sans être
exhaustif, ces mesures vont de la désinfection de la peau, au port
de deux paires de gants et à l’utilisation de champs adhésifs en
passant par le positionnement correct des cathéters ventriculaires,
une qualité technique parfaite de l’intervention, un drainage
rigoureux et une antibiothérapie prophylactique avant tout geste
chirurgical.
Pour en savoir plus
• Van de Beek D, Drake JM, Tunkel AR. Nosocomial bacterial
meningitis. N Engl J Med 2010 ; 362 : 146-54.
Copyright © Len medical, Neurologie pratique, mai 2010
