Le bénéfice du dépistage systématique du cancer prostatique
suscite quelques controverses à l’heure actuelle et la
polémique concerne principalement les diagnostics de cancer de la
prostate associés à des taux de PSA (prostate-specific antigen)
inférieurs ou égaux à 4 ng/ml, le risque étant ici de traiter de
manière agressive une lésion prostatique quiescente. Les sociétés
savantes, tout au moins en France, ont déjà pris position, mais
rien n’interdit de se pencher sur ce qui se passe dans d’autres
pays.
Une étude réalisée aux Etats-Unis mérite d’être prise en
considération. Elle a reposé sur l’exploitation des données
recueillies au travers d’une base dénommée Surveillance,
Epidemiology, and End Results system qui a permis d’identifier
123 934 sujets chez lesquels un diagnostic de cancer de la prostate
a été posé entre 2004 et 2006.
Le PSA était < ou = 4,0 ng/ml dans 14 % de ces cancers. Plus
de la moitié des patients (54 %) dans ce cas de figure avaient une
lésion à faible risque : stade T2a (PSA 10
ng/ml et score de Gleason 6). Malgré cela, 75 % d’entre
eux ont subi une prostatectomie radicale ou une radiothérapie. Par
rapport à des sujets atteints de cancer de la prostate diagnostiqué
en dehors d’un dépistage, l’OR pour une prostatectomie était de
1,49, celui pour une radiothérapie de 1,39 mais l’OR d’avoir une
lésion à haut risque était de 0,67.
Une étude qui va alimenter la controverse actuelle sans y mettre
un terme, comme toutes les approches rétrospectives face au
dépistage du cancer prostatique.
En effet, les grands moyens urologiques sont utilisés face à des
lésions jugées peu agressives selon les critères actuels.
Dr Philippe Tellier
Yu-Hsuan Shao et coll. : Risk Profiles and Treatment Patterns Among Men Diagnosed as Having Prostate Cancer and a Prostate-Specific Antigen Level Below 4.0 ng/ml. Arch Intern Med 2010;170 :1256-1261.
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La difficile appréciation du bénéfice/risque...
Le 30 août 2010
Je veux bien croire que certains cancers de la prostate avec PSA < 4 ng/ml soient de nature "quiescente" mais comment en être certain ? Existe-t-il un protocole de surveillance suffisamment fiable pour l'affirmer, avant que le cancer agressif se développe vraiment ? NON ! Alors en vertu du fameux principe de précaution : qui serait assez inconscient pour « ignorer » l'élévation de son PSA et l'épée de Damoclès qu'elle constitue... Toutes les actions préventives comportent des aléas et des risques évidents et une éventualité d'excès thérapeutiques dont les conséquences sont à évaluer en dehors de toute polémique stérile en terme de bénéfice/risque. En ce qui concerne le dépistage du cancer de prostate, comme en ce qui concerne la prévention des cancers coliques, les excès potentiels avec complications « inutiles » existent. Pratiquer en grand nombre des coloscopies et des ablations de polypes, dont on ne sait pas vraiment ce qu'ils donneraient, n'est pas non plus sans risque... mais comment s'y soustraire sans courir un risque plus grand ?
Dr J-F Huet
Anesthésiste -Réanimateur
La difficile appréciation du dépistage par le seul PSA...
Le 31 août 2010
Plus on réalise de biopsies de la prostate et plus on trouve des cancers dans cet organe précieux avec au moins l’une des carottes positive avec présence certaine d’un cancer ou même seulement présence incertaine de plusieurs spins cellulaires.
Souvent, une ou deux carottes seulement sont positives, mais pas les autres ; une preuve, me semble t-il, que le cancer est souvent petit, minuscule. Parfois, le cancer, pourtant trouvé sur biopsies, n’est pas retrouvé à l’examen de la pièce de PR. Aurait-il disparu car prélevé dans les carottes ?
En résumé, plus on cherche le cancer de la prostate par la multiplication des biopsies et ceci même sur des PSA de plus en plus bas, et plus on en trouve et on en trouvera.
Ce constat rejoint, de façon satisfaisante, les statistiques dressées dans les instituts allemands d’anatomie pathologique.
Ces derniers ont suivi, plus d’un siècle pour certains, les recommandations de Von Recklinghausen (de 1872 jusque 1988).
Ces recommandations consistaient à vérifier, par des autopsies systématiques complètes de toutes les personnes décédées en milieu hospitalier, les causes exactes de la mort ainsi que toutes les autres constatations qui n’en étaient pas responsables et ceci au niveau de tous les organes.
De plus d’un siècle d’études, il ressort à mon avis, que tous les hommes âgés décédés et autopsiés, selon ce principe biaisé étaient tous porteurs d’un tout petit cancer prostatique, mais que presque personne n’en était décédé.
Peut-on en déduire que tous les hommes âgés et biopsiés avec un nombre suffisant de carottes ont également un petit cancer non évolutif ? Certes non, mais un grand nombre d’entre eux oui, cela me semble probable.
Comment savoir si ces petits cancers vont rester dans la variété quiescente ? Une grande incertitude règne encore à ce sujet, tu as raison J-F. Pourquoi ?
Du fait, de nos ignorances.
Du fait de nos ignorances actuelles sur la physiologie de cette bizarre protéine masculine dénommée PSA ; une protéine qui doit bien servir à quelque chose à l’état naturel puisque même les jeunes adolescents en secrètent.
Du fait aussi de la plus grande apparition du cancer de la prostate (réputé lié aux androgènes), avec le vieillissement alors que justement le taux de testostérone est paradoxalement en baisse naturelle avec l’âge, bizarre non ?
Du fait de la croissance parallèle et rapide et du PSA et du cancer, et ceci même avec un taux d’hormones mâles plutôt bas avec l’âge, pire encore avec le blocage androgénique total.
Du fait de l’apparition, entre le 18ème et le 36ème mois, de la survenue d’une indépendance par rapport aux hormones anti-androgéniques de la croissance de ce cancer, et ceci malgré le maintien, à mon sens discutable, d’un traitement hormonal au départ pourtant efficace au moins trois mois sinon au 36ème mois.
Du fait du maintien du PSA paradoxal en hausse incessante alors que le facteur de croissance et du PSA et du cancer prostatique, celui que nous croyons être la testostérone, est réduit à 0,14.
Du fait, depuis Higgins et 1940, que le traitement palliatif du cancer métastasé consiste justement à attendre un bénéfice au moins temporaire de la castration chimique ou chirurgicale, alors que, justement, la chute naturelle et physiologique des androgènes augmente l’apparition des cancers de la prostate.
Le PSA a été mis en place sur une grande échelle dans notre pays en 1988 sans que l’on puisse nous fournir la fonction naturelle et complète de cette sécrétion spécifiquement prostatique.
On sait seulement que le PSA est spécifique d’un organe, la prostate ; mais il est établi que le PSA n’est pas spécifique du cancer de la prostate.
Des preuves ? Un PSA élevé ne veut pas dire présence d’un cancer ou en tous cas pas la présence d’un cancer actif ; et ceci en raison des hausses du taux de PSA constatées lors des prostatites et des adénomites. Le PSA peut monter jusque 150 puis régresser.
Ainsi une infection, une compression, un geste appuyé lors du TR, une petite résection, même une biopsie peuvent suffire à faire monter le PSA de façon inquiétante pendant plusieurs semaines, voire de nombreux mois, jusqu’à un retour à la norme avec un traitement non hormonal et même sans traitement comme si un régulateur naturel intervenait. Lequel ?
C’est à se demander si le PSA ne serait pas sous la dépendance, non des androgènes, mais de leurs métabolites ou plutôt de l’un des deux : DHT ou 17Bêta Œstradiol.
C’est à se demander si le PSA n’était pas le marqueur d’un cancer prostatique, mais bien plutôt le facteur de croissance du cancer de la prostate, un facteur ayant perdu son rétrocontrôle, jusque là présent, puis devenu diminué avec l’âge ou même disparu avec la castration.
Autrefois, lors de sa découverte en 1988, nul ne s’inquiétait d’un PSA inférieur ou égal à 10 ; et puis cette recommandation est tombée à 5-6 quelques années plus tard en raison d’un taux de PSA résiduel important ou d’un taux de remontée fort élevé à distance d’une PR.
Puis enfin il a été déclaré inquiétant à un taux de 4 maintenant avec, cependant encore, 1/3 de reprises du PSA cinq ans après la PR de sorte que certains n’opèrent plus si le PSA est supérieur à 12. Que deviennent ces exclus du bloc opératoire ?
Dans le sens inverse, depuis 1988, j’ai rencontré deux cas de cancers avérés où le PSA n’était mesuré qu’à 1 et où une prostatectomie radicale avait pourtant été réalisée par un confrère au vu d’une biopsie bel et bien positive. J’ai vu un second cas ou le sujet porteur d’un cancer démontré sur pièces avait un PSA à 2,5 avant une adénomectomie.
Le premier est incontinent, impuissant, désespéré ; il a quitté sa profession de médecin ; son PSA est à pourtant 2, dix ans plus tard. Le second, lui, avec 15 ans de recul, a un PSA stable à 0,5 ; il exerce son métier de moniteur de ski ayant même oublié son intervention.
J’en conclus que, de nos jours, il est banal de retrouver chez des sujets ayant un PSA supérieur à 4 d’anciens résultats parfois étalés sur des années depuis 20 ans.
Si on prend le temps de dresser sur papier millimétré des courbes, on peut trouver des cas où le PSA mesuré à 10 en 1990, voici 20ans, est seulement maintenu à 14 sans signes cliniques en 2010.
On peut trouver en outre une autre curiosité : les points des résultats de PSA entre ces deux points, séparés de 20 ans, ne sont pas alignés sur une droite mais où la courbe est en dents de scie, là où des prostatites, des biopsies ont été pratiquées, les premières négatives, les secondes positives !
Non, mon cher Huet, tu as raison : il n’existe pas de protocole de surveillance suffisamment fiable, ne serait-ce que sur six mois, pour affirmer qu’un cancer agressif se développera ou non.
Mais, compte tenu des autopsies de Recklinghausen, un passé assez long de multiples taux de PSA étalés sur plus de dix à quinze ans me suffit pour récuser une PR lorsque tous les points sont alignés sur une pente faible amenant à extrapoler sur la base du passé et vers le futur un PSA au plus à 20 à l’âge de 120 ans sur un graphique bien établi. Je rassure ce patient surtout s’il a plus de 75 ans. Et que deviennent ceux qui ont été récusés pour un âge de plus de 70 ans dans les années 2000 ? Ils sont restés sur des pentes faibles de PSA.
Dr J. Doremieux
Urologue en retraite
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