B. CUZIN,

CHG Poissy/Saint Germain en Laye, Clinique Saint-Germain

L’impact des mutilations génitales sur la sexualité est mal connu ; il existe peu d’études fiables disponibles publiées, ayant comporté une population témoin (1,2). Il n’existe pas non plus de questionnaire validé spécifique sur la fonction sexuelle de ces femmes mutilées. Nous avons réalisé une analyse des résultats de nos réparations d’excision sur la série globale des patientes opérées évaluables depuis
10 ans (2 952 patientes). Les résultats sur la douleur, l’anatomie seront rapportés dans un prochain article. 

L’impact des mutilations génitales féminines sur la sexualité est potentiellement complexe, car il fait intervenir :

● une réduction anatomique du clitoris avec son rôle direct sur l’orgasme, mais également sur le désir, l’excitation et la lubrification de manière indirecte ;
● une réduction symbolique avec un impact sur
l’identité féminine, l’image du corps, de la féminité, et de soi ;
● une composante de violence susceptible d’engendrer un stress post-traumatique ; il s’agit d’une agression sexuelle et les femmes subissent également plus fréquemment d’autres agressions sexuelles par la suite ;
● une douleur possible lors des relations sexuelles, liée à la cicatrice.

Méthode

Les questionnaires utilisés seront également décrits par P. Foldès, dans un article sur les réparations d’excision à paraître dans le numéro suivant.

Pour l’évaluation de la sexualité préopératoire, chez toutes les patientes de la cohorte, nous avons distingué quatre catégories :

● les patientes qui avaient des sensations clitoridiennes discrètes,
● celles qui ressentaient des sensations plaisantes sans orgasme,
● celles qui, bien qu’obtenant un orgasme, le pensaient inférieur à ce qu’il aurait pu être,
● celles qui pensaient avoir un orgasme clitoridien normal.

L’évaluation postopératoire a utilisé une classification en six états rapportés par P. Foldès, intégrant également la douleur et la sexualité. Pour 98 patientes de la cohorte, une évaluation à l’aide de deux questionnaires validés pour la sexualité, traduits en langue française, a été faite en plus, au moyen du Female Sexual Function Index (FSFI) (3) et du Female Sexual Distress Scale (FSDS) (4).

Ces deux questionnaires permettent de caractériser les troubles sexuels féminins et d’évaluer le degré de la détresse liée à la dysfonction sexuelle. Par ailleurs, en l’absence de population témoin au sens strict, nous disposions des résultats d’une cohorte prospective de femmes témoins et excisées évalués par l’INED (2) (Institut national des études démographiques) et avions pu constater que la moitié des patientes opérées de leur excision l’avaient été par P. Foldès ; cette population peut donc servir de population témoin. Un nombre encore insuffisant de questionnaires FSFI et FSDS a été rempli en postopératoire, de telle sorte que les résultats ne sont pas présentés ici.

Résultats

Plusieurs types de données sont donc disponibles en tenant compte des différents outils utilisés dans notre cohorte.

Données disponibles permettant des rapprochements entre une population contrôle C (Ined)/excisée E (Ined)/ réparée R (Foldès)

  L’âge médian des premiers rapports était de 18,7 ans pour la population C, de 17,7 ans pour la population E et de 18 ans pour la population R. Le statut du partenaire lors du premier rapport était le plus souvent le mari chez les femmes excisées (45 %).

  La satisfaction sexuelle n’a pas été évaluée avec les mêmes critères dans les trois sous-populations, mais est cependant assez proche :

● les rapports étaient jugés désagréables et très désagréables dans 8 et 12 % des cas respectivement dans la population C, 19 et 22 % dans la population E. Dans la population R : 80,2 % des femmes n’étaient pas satisfaites de leur rapports ;
● le nombre de rapports mensuels était de 6,8 dans la population C, 5,4 dans la population E, 5,3 dans la population R.

  Les troubles du désir étaient présents fréquemment dans les trois sous-populations, mais avec une intensité différente :

● dans la population C, les patientes avaient quelquefois un trouble du désir dans 47 % des cas, souvent dans 12 %, toujours dans 2 % ;
● pour la population E, ces chiffres étaient de 48 %, 17 % et 5 % ;
● dans la population R, pour laquelle l’intensité du trouble du désir était évaluée par une question du FSDS, il existait parfois des troubles du désir dans 14,4 % des cas, souvent dans 22,6 % des cas, toujours dans 46,3 %.

  Le score du questionnaire FSFI a été obtenu chez 98 patientes de la cohorte et a montré des troubles du désir, de l’excitation, de la lubrification et surtout de l’orgasme ; les scores pour chaque domaine et les écarts types sont rapportés cidessous :

● score FSFI total moyen 17,3 (DS 9,9),
● score FSFI désir moyen 2,9 (DS 1,2),
● score FSFI excitation moyen 2,7 (DS 1,5),
● score FSFI lubrification moyen 3,2 (DS 1,9),
● score FSFI orgasme moyen 2,2 (DS 1,5),
● score FSFI satisfaction moyen 3,1 (DS 1,6),
● score FSFI douleur moyen 2,9 (DS 2).

  Le score du questionnaire FSDS-R a été également obtenu avec une moyenne préopératoire de 33 (DS 12,5), la valeur seuil de ce questionnaire est de 11. Il existe une forte corrélation entre les résultats des deux scores, avec un coefficient de corrélation de Spearman FSFI/FSDS-R scores total égal à 0,692.

Évaluation préopératoire des patientes

Les quatre catégories décrites précédemment se répartissaient en préopératoire de la manière suivante :

● 49,26 % (1 313) : jamais de plaisir clitoridien,
● 8,7 % (233) : sensation discrète,
● 20,9 % (557) : sensation plaisante sans orgasme,
● 11,2 % (300) : orgasme restreint mutilation,
● 9,8 % (262) : orgasme sans restriction.

Évaluation après l’intervention

Sur 872 patientes évaluables à 1 an, plus de 80 % sont réellement améliorées ; elles se répartissent dans six catégories de la manière suivante :

● douleur pas de plaisir : 0,10 % (1),
● gêne légère : 1,90 % (17),
● petite amélioration, pas de douleur : 14,68 % (125),
● réelle amélioration sans orgasme : 34,78 % (296),
● orgasme clitoridien parfois : 30,19 % (257),
● sexualité clitoridienne normale : 18,21 % (155).

Discussion

Les patientes ont des dysfonctions sexuelles variées associant des troubles de l’orgasme surtout, mais également des troubles du désir, de l’excitation et même de la lubrification. En revanche, les valeurs du score FSFI dans les populations témoins de patientes africaines manquent. Une publication a rapporté la valeur du score global dans une population de témoins comparées à des femmes diabétiques (5), où la valeur moyenne du score global est de 31,2 (± 8,8). Les résultats par domaine ne sont pas disponibles.

Ces chiffres peuvent être rapprochés de ceux obtenus dans une population témoin de femmes caucasiennes dans la publication princeps sur la validation du FSFI : 30,5 (± 5,3) (3). Récemment, une étude castémoins, réalisée chez des femmes saoudiennes excisées comparativement à des femmes non excisées, a trouvé un score moyen de 23,5 (± 5) (1), ce qui est étonnant, mais les auteurs ne donnent pas d’explications sur cette valeur. Dans cette série, le score moyen FSFI chez les patientes excisées est de 21,4 (± 4,4), ce qui est statistiquement plus bas que le score moyen des patientes non excisées, mais l’écart clinique n’est pas très important.

Notre valeur de score moyen est de 17,3 (± 9,9), en sachant que les patientes demandeuses de réparations d’excision constituent certainement un sousgroupe ayant potentiellement des dysfonctions sexuelles plus sévères. Le rapprochement avec les données de l’Ined aboutit aux mêmes conclusions ; même si, d’un point de vue méthodologique, il ne s’agit pas d’une véritable comparaison, les chiffres expriment une tendance : 20 % des femmes non excisées trouvent leurs rapports désagréables ; 40 % des femmes excisées et 80 % des femmes qui demandent une réparation ne sont pas satisfaites de leur sexualité. La réparation est donc demandée par les femmes les plus insatisfaites.

Il reste bien sûr à comprendre toutes les raisons de leur insatisfaction pour pouvoir les aider efficacement. Les résultats concernant les troubles du désir sont similaires, montrant des troubles plus prononcés chez les patientes demandeuses de réparation. La discussion avec les patientes a fait également ressortir des éléments de stress post-traumatique. Ces éléments sont connus et ont été décrits dans cette population (6,7). Nous travaillons donc actuellement à intégrer cette dimension et à l’évaluer dans la prise en charge.

En effet, la prise en charge de la sexualité nécessite une approche globale, préconisée par toutes les sociétés scientifiques de médecine sexuelle. La demande de réparation accompagne souvent des étapes de vie ; le couple doit être également évalué, soutenu parfois et aidé par des thérapies. La phase de rééducation/ appropriation du clitoris apparaît comme fondamentale et conditionne la satisfaction de la patiente à la suite de l’intervention. Elle peut être tout à fait intuitive et on peut penser que l’acte chirurgical est vécu comme libérateur sans qu’il soit utile de verbaliser. Toutefois, le plus souvent, les patientes ont besoin de s’appuyer sur une phase d’accompagnement au cours de laquelle leur sont délivrés des informations anatomiques et physiologiques avant l’intervention chirurgicale ainsi qu’un protocole de rééducation postopératoire : cicatrisation, stimulation clitoridienne (autostimulation/ couple). Cette prise en charge leur est systématiquement proposée.

Conclusion

L’impact des mutilations génitales féminines sur la sexualité et leur réparation commencent à être décrites. Cependant, la sous-population des femmes demandeuses d’une réparation demande à être mieux précisée. Dans notre expérience, cette chirurgie maintenant réalisée chez presque 3 000 femmes apporte un bénéfice à plus de 80 % des patientes. Il s’agit d’un cas unique de réparation de mutilation à grande échelle : ce n’est donc ni une chirurgie esthétique, ni une chirurgie fonctionnelle et, à ce titre, son évaluation demande des outils ainsi qu’une réflexion éthique appropriés.

Références

1. Alsibiani SA, Rouzi AA. Sexual function in women with female genital mutilation. Fertil Steril 2010 ; 93 :722- 4.
2. Volet quantitatif du projet Excision et Handicap (ExH). Mesure des lésions et traumatismes et évaluation des besoins en chirurgie réparatrice.
3. Rosen R, Brown C, Heiman J et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): A multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther 2000 ; 26 : 191-208.
4. Derogatis L, Clayton A, Lewis- D'Agostino D et al. Validation of the female sexual distress scale-revised for assessing distress in women with hypoactive sexual desire disorder. J Sex Med 2008 ; 5 : 357-64.
5. Olarinoye J, Olarinoye A. Determinants of sexual function among women with type 2 diabetes in a Nigerian population. J Sex Med 2008 ; 5 : 878-86.
6. Applebaum J, Cohen H, Matar M et al. Symptoms of posttraumatic stress disorder after ritual female genital surgery among bedouinin Israel: myth or reality? Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2008 ; 10 : 453-6.
7. Behrendt A, Moritz S. Posttraumatic stress disorder and memory problems after female genital mutilation. Am J Psychiatry 2005 ; 162 : 1000-2.