B. CUZIN,
CHG Poissy/Saint Germain en Laye,
Clinique Saint-Germain
L’impact des mutilations génitales sur la sexualité est
mal connu ; il existe peu d’études fiables disponibles publiées,
ayant comporté une population témoin (1,2). Il n’existe pas non
plus de questionnaire validé spécifique sur la fonction sexuelle de
ces femmes mutilées. Nous avons réalisé une analyse des résultats
de nos réparations d’excision sur la série globale des patientes
opérées évaluables depuis
10 ans (2 952 patientes). Les résultats sur la douleur, l’anatomie
seront rapportés dans un prochain article.
L’impact des mutilations génitales féminines sur la sexualité
est potentiellement complexe, car il fait intervenir :
● une réduction anatomique du clitoris avec son rôle direct sur
l’orgasme, mais également sur le désir, l’excitation et la
lubrification de manière indirecte ;
● une réduction symbolique avec un impact sur
l’identité féminine, l’image du corps, de la féminité, et de soi
;
● une composante de violence susceptible d’engendrer un stress
post-traumatique ; il s’agit d’une agression sexuelle et les femmes
subissent également plus fréquemment d’autres agressions sexuelles
par la suite ;
● une douleur possible lors des relations sexuelles, liée à la
cicatrice.
Méthode
Les questionnaires utilisés seront également décrits par P.
Foldès, dans un article sur les réparations d’excision à paraître
dans le numéro suivant.
Pour l’évaluation de la sexualité préopératoire, chez toutes les
patientes de la cohorte, nous avons distingué quatre catégories
:
● les patientes qui avaient des sensations clitoridiennes
discrètes,
● celles qui ressentaient des sensations plaisantes sans
orgasme,
● celles qui, bien qu’obtenant un orgasme, le pensaient inférieur à
ce qu’il aurait pu être,
● celles qui pensaient avoir un orgasme clitoridien normal.
L’évaluation postopératoire a utilisé une classification en six
états rapportés par P. Foldès, intégrant également la douleur et la
sexualité. Pour 98 patientes de la cohorte, une évaluation à l’aide
de deux questionnaires validés pour la sexualité, traduits en
langue française, a été faite en plus, au moyen du Female
Sexual Function Index (FSFI) (3) et du Female Sexual
Distress Scale (FSDS) (4).
Ces deux questionnaires permettent de caractériser les troubles
sexuels féminins et d’évaluer le degré de la détresse liée à la
dysfonction sexuelle. Par ailleurs, en l’absence de population
témoin au sens strict, nous disposions des résultats d’une cohorte
prospective de femmes témoins et excisées évalués par l’INED (2)
(Institut national des études démographiques) et avions pu
constater que la moitié des patientes opérées de leur excision
l’avaient été par P. Foldès ; cette population peut donc servir de
population témoin. Un nombre encore insuffisant de questionnaires
FSFI et FSDS a été rempli en postopératoire, de telle sorte que les
résultats ne sont pas présentés ici.
Résultats
Plusieurs types de données sont donc disponibles en tenant
compte des différents outils utilisés dans notre cohorte.
Données disponibles permettant des rapprochements entre une
population contrôle C (Ined)/excisée E (Ined)/ réparée R
(Foldès)
L’âge médian des premiers
rapports était de 18,7 ans pour la population C, de 17,7 ans pour
la population E et de 18 ans pour la population R. Le statut du
partenaire lors du premier rapport était le plus souvent le mari
chez les femmes excisées (45 %).
La satisfaction sexuelle
n’a pas été évaluée avec les mêmes critères dans les trois
sous-populations, mais est cependant assez proche :
● les rapports étaient jugés désagréables et très désagréables
dans 8 et 12 % des cas respectivement dans la population C, 19 et
22 % dans la population E. Dans la population R : 80,2 % des femmes
n’étaient pas satisfaites de leur rapports ;
● le nombre de rapports mensuels était de 6,8 dans la population C,
5,4 dans la population E, 5,3 dans la population R.
Les troubles du désir
étaient présents fréquemment dans les trois sous-populations, mais
avec une intensité différente :
● dans la population C, les patientes avaient quelquefois un
trouble du désir dans 47 % des cas, souvent dans 12 %, toujours
dans 2 % ;
● pour la population E, ces chiffres étaient de 48 %, 17 % et 5 %
;
● dans la population R, pour laquelle l’intensité du trouble du
désir était évaluée par une question du FSDS, il existait parfois
des troubles du désir dans 14,4 % des cas, souvent dans 22,6 % des
cas, toujours dans 46,3 %.
Le score du questionnaire
FSFI a été obtenu chez 98 patientes de la cohorte et a montré des
troubles du désir, de l’excitation, de la lubrification et surtout
de l’orgasme ; les scores pour chaque domaine et les écarts types
sont rapportés cidessous :
● score FSFI total moyen 17,3 (DS 9,9),
● score FSFI désir moyen 2,9 (DS 1,2),
● score FSFI excitation moyen 2,7 (DS 1,5),
● score FSFI lubrification moyen 3,2 (DS 1,9),
● score FSFI orgasme moyen 2,2 (DS 1,5),
● score FSFI satisfaction moyen 3,1 (DS 1,6),
● score FSFI douleur moyen 2,9 (DS 2).
Le score du questionnaire
FSDS-R a été également obtenu avec une moyenne préopératoire de 33
(DS 12,5), la valeur seuil de ce questionnaire est de 11. Il
existe une forte corrélation entre les résultats des deux scores,
avec un coefficient de corrélation de Spearman FSFI/FSDS-R scores
total égal à 0,692.
Évaluation préopératoire des patientes
Les quatre catégories décrites précédemment se répartissaient en
préopératoire de la manière suivante :
● 49,26 % (1 313) : jamais de plaisir clitoridien,
● 8,7 % (233) : sensation discrète,
● 20,9 % (557) : sensation plaisante sans orgasme,
● 11,2 % (300) : orgasme restreint mutilation,
● 9,8 % (262) : orgasme sans restriction.
Évaluation après l’intervention
Sur 872 patientes évaluables à 1 an, plus de 80 % sont
réellement améliorées ; elles se répartissent dans six catégories
de la manière suivante :
● douleur pas de plaisir : 0,10 % (1),
● gêne légère : 1,90 % (17),
● petite amélioration, pas de douleur : 14,68 % (125),
● réelle amélioration sans orgasme : 34,78 % (296),
● orgasme clitoridien parfois : 30,19 % (257),
● sexualité clitoridienne normale : 18,21 % (155).
Discussion
Les patientes ont des dysfonctions sexuelles variées associant
des troubles de l’orgasme surtout, mais également des troubles du
désir, de l’excitation et même de la lubrification. En revanche,
les valeurs du score FSFI dans les populations témoins de patientes
africaines manquent. Une publication a rapporté la valeur du score
global dans une population de témoins comparées à des femmes
diabétiques (5), où la valeur moyenne du score global est de 31,2
(± 8,8). Les résultats par domaine ne sont pas disponibles.
Ces chiffres peuvent être rapprochés de ceux obtenus dans une
population témoin de femmes caucasiennes dans la publication
princeps sur la validation du FSFI : 30,5 (± 5,3) (3). Récemment,
une étude castémoins, réalisée chez des femmes saoudiennes excisées
comparativement à des femmes non excisées, a trouvé un score moyen
de 23,5 (± 5) (1), ce qui est étonnant, mais les auteurs ne donnent
pas d’explications sur cette valeur. Dans cette série, le score
moyen FSFI chez les patientes excisées est de 21,4 (± 4,4), ce qui
est statistiquement plus bas que le score moyen des patientes non
excisées, mais l’écart clinique n’est pas très important.
Notre valeur de score moyen est de 17,3 (± 9,9), en sachant que
les patientes demandeuses de réparations d’excision constituent
certainement un sousgroupe ayant potentiellement des dysfonctions
sexuelles plus sévères. Le rapprochement avec les données de l’Ined
aboutit aux mêmes conclusions ; même si, d’un point de vue
méthodologique, il ne s’agit pas d’une véritable comparaison, les
chiffres expriment une tendance : 20 % des femmes non excisées
trouvent leurs rapports désagréables ; 40 % des femmes excisées et
80 % des femmes qui demandent une réparation ne sont pas
satisfaites de leur sexualité. La réparation est donc demandée par
les femmes les plus insatisfaites.
Il reste bien sûr à comprendre toutes les raisons de leur
insatisfaction pour pouvoir les aider efficacement. Les résultats
concernant les troubles du désir sont similaires, montrant des
troubles plus prononcés chez les patientes demandeuses de
réparation. La discussion avec les patientes a fait également
ressortir des éléments de stress post-traumatique. Ces éléments
sont connus et ont été décrits dans cette population (6,7). Nous
travaillons donc actuellement à intégrer cette dimension et à
l’évaluer dans la prise en charge.
En effet, la prise en charge de la sexualité nécessite une
approche globale, préconisée par toutes les sociétés scientifiques
de médecine sexuelle. La demande de réparation accompagne souvent
des étapes de vie ; le couple doit être également évalué, soutenu
parfois et aidé par des thérapies. La phase de rééducation/
appropriation du clitoris apparaît comme fondamentale et
conditionne la satisfaction de la patiente à la suite de
l’intervention. Elle peut être tout à fait intuitive et on peut
penser que l’acte chirurgical est vécu comme libérateur sans qu’il
soit utile de verbaliser. Toutefois, le plus souvent, les patientes
ont besoin de s’appuyer sur une phase d’accompagnement au cours de
laquelle leur sont délivrés des informations anatomiques et
physiologiques avant l’intervention chirurgicale ainsi qu’un
protocole de rééducation postopératoire : cicatrisation,
stimulation clitoridienne (autostimulation/ couple). Cette prise en
charge leur est systématiquement proposée.
Conclusion
L’impact des mutilations génitales féminines sur la sexualité et
leur réparation commencent à être décrites. Cependant, la
sous-population des femmes demandeuses d’une réparation demande à
être mieux précisée. Dans notre expérience, cette chirurgie
maintenant réalisée chez presque 3 000 femmes apporte un bénéfice à
plus de 80 % des patientes. Il s’agit d’un cas unique de réparation
de mutilation à grande échelle : ce n’est donc ni une chirurgie
esthétique, ni une chirurgie fonctionnelle et, à ce titre, son
évaluation demande des outils ainsi qu’une réflexion éthique
appropriés.
Références
1. Alsibiani SA, Rouzi AA. Sexual function in women with female
genital mutilation. Fertil Steril 2010 ; 93 :722- 4.
2. Volet quantitatif du projet Excision et
Handicap (ExH). Mesure des lésions et traumatismes et évaluation
des besoins en chirurgie réparatrice.
3. Rosen R, Brown C, Heiman J et al. The Female Sexual Function
Index (FSFI): A multidimensional self-report instrument for the
assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther 2000 ; 26
: 191-208.
4. Derogatis L, Clayton A, Lewis- D'Agostino D et al. Validation of
the female sexual distress scale-revised for assessing distress in
women with hypoactive sexual desire disorder. J Sex Med 2008 ; 5 :
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5. Olarinoye J, Olarinoye A. Determinants of sexual function among
women with type 2 diabetes in a Nigerian population. J Sex Med 2008
; 5 : 878-86.
6. Applebaum J, Cohen H, Matar M et al. Symptoms of posttraumatic
stress disorder after ritual female genital surgery among bedouinin
Israel: myth or reality? Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2008
; 10 : 453-6.
7. Behrendt A, Moritz S. Posttraumatic stress disorder and memory
problems after female genital mutilation. Am J Psychiatry 2005 ;
162 : 1000-2.
Copyright © Len medical, Gynecologie pratique, octobre 2010
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