La voie d’abord unique pour les coronarographies, puis pour les
angioplasties coronariennes et les poses de stents, a longtemps été
la voie artérielle fémorale. Mais, depuis le début des années 90,
un nombre de plus en plus élevé d’équipes de cardiologie
interventionnelle a utilisé l’artère radiale avec comme arguments
principaux en sa faveur, la réduction du risque de complications
vasculaires au point de ponction et l’ambulation quasi-immédiate
des patients.
Cependant, malgré près de 20 ans de recul, faute d’études
comparatives d’ampleur suffisante, le débat est toujours vif entre
partisans de la radiale et de la fémorale.
Pas de différence globale entre radiale et fémorale sur le
pronostic…
L’étude RIVAL devrait mettre un peu d’ordre dans cette
controverse. RIVAL (pour RadIal Vs femorAL) est un essai
randomisé international multicentrique (158 hôpitaux dans 32 pays)
ayant inclus 7 021 patients souffrant d’un syndrome coronarien aigu
(SCA) pour qui une approche invasive était envisagée (1). Les
praticiens en charge de ces malades devaient avoir une expertise
suffisante des deux voies d’abord (au moins 50 coronarographies par
voie radiale dans l’année précédente). Le critère principal de
jugement était un indice composite regroupant les événements
défavorables suivants survenus dans les 30 jours : décès, infarctus
du myocarde (IDM), accident vasculaire cérébral (AVC) et hémorragie
majeure (sans rapport avec un pontage coronarien). Si bien sûr,
compte tenu du sujet, l’essai n’a pu être mené en aveugle, le
critère principal de jugement retenu a été évalué par un comité
ignorant à quel groupe les patients avaient été assignés.
Sur cette indice composite, aucune différence significative n’a
été constatée : 3,7 % des sujets du groupe radial ont présenté l’un
des événements de l’indice, contre 4 % dans le groupe fémoral
(hazard ratio [HR] = 0,92 avec un intervalle de confiance à 95 %
[IC95] entre 0,72 et 1,17 ; p = 0,50).
…mais une supériorité de la voie radiale en cas d’IDM-ST+…
Malgré cette équivalence apparente pour l’ensemble de la
population et sur ce critère principal, la voie radiale s’est
révélée supérieure à la fémorale pour deux sous groupes
préspécifiés :
- les sujets admis pour un IDM avec sus décalage du segment
ST (IDM-ST+) pour les quels le risque de survenue d’un des
événements de l’indice s’est révélée réduit de 40 % (IC95 entre – 6
et – 62 % ; p = 0,26) ;
- les patients traités dans un centre ayant la plus grande
expérience de la voie radiale (tertile le plus haut) pour les quels
le risque de survenue d’un des événements de l’indice s’est révélée
diminué de 51 % (IC95 entre – 13 et – 72 % ; p =
0,015).
…et moins de complications vasculaires locales
De plus, sur un critère secondaire de l’étude, les complications
vasculaires majeures (hématomes importants au point de ponction,
pseudo anévrysmes imposant une intervention, fistules
artério-veineuses), la voie radiale s’est révélée nettement
supérieure à la voie fémorale avec 1,4 % de complications locales
dans le groupe radial contre 3,7 % dans le groupe fémoral (p <
0,0001).
En faveur de la voie radiale, on doit également signaler que
globalement les patients ont été plus nombreux à la préférer pour
une nouvelle intervention.
Il faut cependant noter que sur deux points, a priori non
essentiels, la voie fémorale a été supérieure à la voie radiale
:
- la durée de l’utilisation de l’amplificateur de brillance (8
contre 9,8 mn ; p < 0,0001) ;
- le faible taux d’échec imposant le passage à la voie
alternative (2 % contre 7 % dans le groupe radial).
Quant à la fréquence des complications de l’angioplastie et de
la pose de stent, elle a été similaire dans les deux groupes.
Une nécessaire formation à la voie radiale
Au total, ce travail confirme la meilleure tolérance vasculaire
locale du cathétérisme rétrograde de l’artère radiale dans le cadre
de la cardiologie interventionnelle d’urgence.
De façon plus inattendue, il met en évidence une amélioration du
pronostic cardiologique chez les sujets victimes d’un IDM-ST+ avec
notamment une réduction significative de la mortalité de 61 % (IC95
entre 24 et 80 % ; p = 0,006). Il serait important de confirmer ou
d’infirmer ce résultat qui porte sur un petit nombre de patients
(44 décès au total pour 1 958 IDM-ST+) et s’il est confirmé de
tenter d’en comprendre le mécanisme.
Pour l’éditorialiste du Lancet (2), la voie radiale est donc,
dans ces circonstances, la voie royale et les cardiologues qui
pratiquent des angioplasties per cutanées en urgence devraient tous
se former à cette technique. Tant pour réduire le taux de
complications locales que, peut-être, pour améliorer le pronostic
des IDM-ST+.
Pour autant, selon cet éditorialiste, il ne faut pas abandonner
complètement la voie fémorale, qui est spécialement utile lorsque
des cathéters de gros diamètres doivent être utilisés, ou lorsque
l’on prévoit une longue durée d’intervention, par exemple face à
des lésions complexes, notamment sur des bifurcations importantes,
des occlusions totales chroniques, des lésions diffuses ou très
calcifiées.
Dr Gilles Haroche
1) Jolly S et coll. : Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL) : a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet 2011 ; publication avancée en ligne le 4 avril 2011 (DOI:10.1016/S0140-6736(11)60404-2)
2) Di Mario C et coll. : Radial angioplasty : worthy RIVAL, not undisputed winner. Lancet 2011 ; publication avancée en ligne le 4 avril 2011 (DOI:10.1016/S0140-6736(11)60469-8)
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