Depuis des décennies, traiter médicalement les appendicites non
compliquées est une tentation pour de nombreux cliniciens. Aussi
depuis 1995, 4 essais randomisés ont comparé prise en charge
chirurgicale précoce systématique et antibiothérapie. Leurs
résultats, globalement positifs, n’ont pas pour autant pleinement
convaincu pour des raisons méthodologiques et l’appendicectomie
demeure aujourd’hui le traitement recommandé pour cette pathologie
qui représente encore le premier motif d’intervention pour douleur
abdominale aiguë. Cependant les (rares) complications immédiates et
tardives (occlusion) des appendicectomies font que le débat n’est
pas clos pour autant.
Pour tenter de mettre un terme à cette controverse, un groupe
multicentrique réunissant six services de chirurgie de l’Assistance
Publique des Hôpitaux de Paris a entrepris un nouvel essai
randomisé.
Des appendicites non compliquées confirmées par le scanner
Deux cent trente-neuf patients adultes examinés en urgence pour
une suspicion clinique d’appendicite non compliquée confirmée par
un scanner ont été randomisés en ouvert entre une appendicectomie
immédiate et un traitement antibiotique. Celui-ci comportait
l’administration (par voie orale ou intraveineuse si celle-ci était
momentanément impossible) d’une association d’amoxicilline et
d’acide clavulanique à la dose de 3 g/jour (pour les patients de
moins de 90 kg). Si les symptômes ou la défense abdominale ne
s’amendaient pas dans les 48 heures, une intervention était
pratiquée. Dans le cas contraire, les malades devaient poursuivre
ce traitement en ambulatoire (pendant 8 à 15 jours en fonction des
résultats biologiques au 8ème jour). En cas de récidive des
douleurs ou de la fièvre ou de persistance de signes biologiques
(hyperleucocytose ou élévation de la CRP) au 15ème jour, une
appendicectomie était réalisée.
Un suivi était prévu durant une année.
8 % de péritonites avec les antibiotiques contre 2 % avec la
chirurgie
Le critère de jugement principal choisi pour cette étude était
la survenue d’une péritonite dans les 30 jours de la randomisation.
Celle-ci était diagnostiquée, dans le groupe traitement médical
soit par l’intervention (lorsqu’elle était jugée nécessaire) soit
par un scanner en post-opératoire, et dans le groupe
appendicectomie par un scanner demandé devant de la fièvre, des
symptômes abdominaux ou des signes biologiques. L’objectif était de
démontrer la non infériorité du traitement médical.
Neuf péritonites (8 %) ont été diagnostiquées dans le groupe
traitement antibiotique et 2 (2 %) dans le groupe chirurgie soit
une différence de 5,8 % avec un intervalle de confiance à 95 %
[IC95] entre + 0,3 % et + 12,1 %. En tenant compte de la marge de
non infériorité pré-spécifiée (qui était de 10 % entre les deux
bornes de l’IC95) cette étude n’a donc pas démontré la non
infériorité du traitement médical. Ce qui équivaut en termes plus
simples, si l’on n’est pas amateur de doubles négations, à conclure
que le traitement chirurgical est supérieur au traitement médical,
tout au moins sur ce critère.
Plusieurs autres données de cette étude sont intéressantes.
Plus d’un quart de récidives dans l’année
D’une part dans le groupe appendicectomie, bien que le scanner
pré-opératoire ait écarté une appendicite compliquée, dans 18 % des
cas une péritonite a été diagnostiquée en per-opératoire. Ceci
permet de souligner le défaut de sensibilité du scanner dans
l’identification des appendicites compliquées.
D’autre part dans le groupe traitement médical, 12 % des sujets
ont du être appendicectomisés dans le mois et 29 % entre un mois et
un an. Ce taux élevé d’échecs et de récidives sera considéré comme
un argument de poids en faveur de la chirurgie par de nombreux
commentateurs.
Enfin, une analyse post-hoc a montré que la présence de
stercolites au scanner initial était un facteur prédictif de
complications (p<0,0001) ce qui pourrait constituer à l’avenir
un élément de décision en cas de doute sur la stratégie à
adopter.
Au total, pour Corinne Vons et coll. l’appendicectomie en
urgence doit donc demeurer le gold standard de la prise en charge
des appendicites non compliquées.
Le traitement antibiotique choisi était-il le bon ?
Tel n’est pas l’avis de l’éditorialiste du Lancet, Rodney Mason
de Los Angeles. Il estime en substance que :
- La marge de non infériorité choisie par les auteurs
français (10 %) était trop étroite. Or avec une marge qui lui
semble raisonnable de 15 %, la non infériorité aurait été
démontrée.
- Les données manquantes ont pu fausser les résultats car, si
l’on avait estimé que tous les perdus de vue étaient des échecs, le
traitement médical aurait été « non inférieur » à la
chirurgie.
- La définition de la péritonite n’était pas homogène dans les
deux groupes, les opérés n’ayant pas eu de deuxième scanner en
routine.
- De même la définition de l’échec thérapeutique n’était pas
identique dans les deux groupes puisque dans le groupe chirurgie,
les péritonites découvertes à l’intervention (18 %) n’étaient pas
comptabilisées comme postopératoires alors qu’elles ont imposé un
traitement antibiotique.
- Il n’est pas tenu compte dans l’évaluation finale des
avantages et des inconvénients des 2 stratégies et notamment du
fait que grâce au traitement médical, 68 % des patients ont
finalement évité une intervention.
- Enfin, et c’est l’argument qui emporte le plus la
conviction, il souligne que l’antibiotique choisi (une association
d’amoxicilline et d’acide clavulanique) n’est peut-être pas celui
qui doit être prescrit dans ces cas en raison de l’état actuel des
résistances bactériennes des germes rencontrées dans cette
pathologie. Une céphalosporine de 3ème génération (et un imidazolé)
aurait peut-être donné de meilleurs résultats.
La messe n’est donc pas dite pour tout le monde…
Dr Gilles Haroche
1) Vons C et coll. : Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for acute uncomplicated appendicitis : an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet 2011; 327: 1573-79.
2) Mason R : Appendicitis: is surgery the best option ? Lancet 2011; 327: 1545-46.
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