La cause la plus fréquente de la persistance ou de la récidive
d’une hyperparathyroïdie après parathyroïdectomie est l’existence
d’une glande anormale passée inaperçue et donc laissée en place.
Certes, mieux vaut prévenir que guérir d’autant que les
explorations itératives du cou ont la juste réputation d’être plus
délabrantes et d’entraîner davantage de blessures récurrentielles
et d’hypocalcémies que les interventions premières. Mais si l’on se
trouve cependant dans cette désagréable situation, il importe de
connaître avec précision les sites où rechercher la glande «
oubliée ».
Les auteurs texans ont repris les dossiers de 54 patients (43
femmes) ayant nécessité une nouvelle parathyroïdectomie entre 2005
et 2008 (après exclusion de 21 néoplasies endocriniennes multiples
et d’un carcinome parathyroïdien). L’âge moyen était de 65 ans.
A partir des 50 glandes secondairement retrouvées, (dans 4 cas,
aucun tissu parathyroïdien n’a pu être mis en évidence) les auteurs
définissent 7 sites possibles pour les adénomes initialement «
oubliés » :
-adhérent à la capsule thyroïdienne postérieure (10 %)
-dans la gouttière œsotrachéale, derrière le lobe thyroïdien (22
%)
-au contact de la clavicule, dans l’espace pré-vertébral (14
%)
-au contact du nerf récurrent (6 %)
-près du pôle thyroïdien inférieur (18 %)
-dans la loge thymique (26 %)
-à l’intérieur du lobe thyroïdien (4 %).
On n’a pu corréler la localisation des glandes ni avec leur
poids (en moyenne 0,5 g), ni avec l’indice de masse corporelle, le
chiffre de la calcémie, ou l’âge des opérés.
Sur les 43 patients suivis plus de 6 mois, 40 (93 %) sont
considérés comme guéris (normocalcémie à 6 mois) ; 22 d’entre eux
ont eu une voie d’abord minimale pour leur réintervention, grâce
aux examens préopératoires (scintigraphie au sestamibi et au
scanner) et à l’expérience des opérateurs.
En conclusion, une connaissance exacte de l’anatomie et de
l’embryologie est indispensable ; elle seule peut guider une
recherche d’adénomes primitivement non repérés et permettre une
localisation dans des sites standard qu’il faut explorer
systématiquement.
Dr Jean-Fred Warlin
Silberfein EJ et coll. : Reoperative parathyroidectomy. Arch Surg., 2010; 145: 1065-1068.
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