Une vie de chien

Les personnes sans domicile fixe (SDF) font partie d’un univers qui échappe le plus souvent à toute analyse sociologique et a fortiori médicale. Par définition, ces sujets vivant en marge de la société sont tout naturellement de grands oubliés des études démographiques ou épidémiologiques et ce que l’on sait (ou croit savoir) de leur état sanitaire relève plus du pointillisme que de l’hyperréalisme.

Pour combler cette lacune et pouvoir par là même tenter de mieux adapter l’offre de soins aux besoins, il fallait disposer d’outils statistiques de qualité dont les pays scandinaves ont le secret.

Croisement de 4 fichiers nationaux

Sandra Feodor Nielsen et coll. ont ainsi entrepris au Danemark la plus vaste étude jamais conduite sur ce type de population. Ont été inclus dans ce travail de cohorte prospectif, tous les sujets ayant eu au moins un contact avec un refuge pour SDF au Danemark durant une période de 11 ans (1999-2009). Les informations sur ces sujets, colligées dans un fichier national exhaustif (Danish Homeless Register), ont été corrélées à celles de trois autres registres informatisés, l’état civil danois, le fichier des causes de décès, le registre psychiatrique national qui comporte des données sur tous les patients hospitalisés ou suivis en ambulatoire en psychiatrie.

Il a été ainsi possible de dresser un état des lieux exhaustif de la situation des SDF dans un pays développé comme le Danemark.

Une espérance de vie réduite de plus de 20 ans chez les jeunes SDF

Les sans abris sont tout d’abord nombreux puisque 32 711 sujets ont été inclus dans ce travail (soit 0,6 % de la population danoise, pourcentage très proche de ce que l’on observe aux Etats-Unis). Les hommes sont surreprésentés (70 % des sujets) et la moyenne d’âge lors du premier contact avec un refuge pour SDF est de 39,7 ans pour les hommes.

La prévalence des troubles psychiatriques justifiant une hospitalisation ou un suivi en ambulatoire est extrêmement élevée puisqu’elle atteint 62,4 % chez les hommes et 58,2 % chez les femmes. Les pathologies psychiatriques les plus fréquentes sont de très loin les addictions (plus d’un tiers des sujets) suivies par les associations addictions-schizophrénies (un peu moins d’un cas sur 10). Les schizophrénies sans addiction sont relativement rares (moins de 4 %).

Le fait le plus marquant mis en lumière par cette étude est la surmortalité majeure observée chez ces sujets qui va bien au-delà de ce que laissait supposer les travaux antérieurs. Ainsi, sur cette période de 11 ans, la mortalité a été multipliée par 5,6 chez les hommes et par 6,7 chez les femmes par rapport à la population générale. Ceci s’est traduit par une réduction moyenne de l’espérance de vie chez les individus les plus jeunes (de 15 à 24 ans), de 21,6 ans chez les hommes et de 17,4 ans chez les femmes par rapport au reste de la population danoise.

Si le risque de décès par maladies était fortement accru durant la période étudiée (multiplié environ par 4), les suicides et les morts violentes étaient surreprésentés dans les causes de décès avec par exemple un risque de mort par suicide multiplié par 7,3 chez les hommes et par 14,8 chez les femmes.

Les facteurs aggravant cette surmortalité étaient principalement les addictions (risque accru de 40 % chez les hommes et de 70 % chez les femmes par rapport aux SDF indemnes de toxicomanie et de pathologie psychiatrique).

Tout dramatique qu’il soit, ce tableau de la situation sanitaire des sans abris, est probablement en dessous de la réalité. D’une part, car certains SDF ne prennent jamais contact avec une structure d’accueil provisoire et que cette sous population plus marginalisée encore est peut-être à plus haut risque de mort prématurée. D’autre par et surtout parce que le pays où cette étude a été conduite, le Danemark, est l’un des états développés où l’accès aux soins est le plus facilité pour les démunis.

Tirer des leçons de cette étude pour essayer d’adapter nos pratiques à cette réalité un peu occultée demeure une gageure. Puisqu’il s’agit de réévaluer nos modes de prise en charge sociale mais aussi somatique et psychiatrique de ces populations.

Dr Anastasia Roublev

Référence
Nielsen S et coll. : Psychiatric disorders and mortality among people in homeless shelters in Denmark : a nationwide register-based cohort study. Lancet 2011; publication avancée en ligne le 14 juin 2011 (DOI:10.1016/S0140-6736(11)60747-2).

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