Problématique de la PPC nasale précoce chez les très grands prématurés

Les très grands prématurés ont presque tous besoin d’une assistance respiratoire. Une pression positive continue par voie nasale [PPCn] depuis la naissance peut leur éviter une ventilation mécanique, mais, en cas d’échec, elle implique un retard à l’intubation trachéale pour leur instiller du surfactant et les ventiler.

Une étude monocentrique rétrospective a recherché des facteurs prédictifs d’échec/ réussite de la PPCn au cours des 48 premières heures de vie dans une cohorte de 225 inborn de 23 à 28 semaines de terme.

Grâce à une stratégie privilégiant cette technique en salle de naissance –sauf au dessous de 25 semaines- 140 des inborn ont été admis en PPCn dans l’unité de soins intensifs néonataux.

La moitié d’entre eux (72/140) a dû être mise en ventilation mécanique avant H48 (à un âge médian de 5,6 h). L’intubation trachéale était motivée par une FiO2 (fraction inspiratoire d’oxygène) ≥ 60 %, une FiO2 ≥ 50 % avec une dyspnée marquée, une paCO2 ≥ 65 mmHg ou des apnées fréquentes malgré les bases xanthiques et la ventilation nasale.

L’échec de la PPCn aggravait le pronostic à court terme. Par comparaison avec les enfants maintenus en PPCn, ceux qui avaient été intubés présentaient plus souvent un emphysème interstitiel (p <0,05), un pneumothorax (p<0,05), une dysplasie broncho-pulmonaire à 36 semaines (p <0,01) ou une hémorragie intraventriculaire sévère (p <0,01).

La recherche de facteurs prédictifs a été décevante. Seul l’âge gestationnel était corrélé au taux d’échecs de la PPCn (plus il était faible plus les enfants étaient intubés entre la naissance et H48 ; R2=0,95).

Les facteurs de risque de la maladie des membranes hyalines (corticothérapie anténatale, durée de la rupture de la poche des eaux) n’étaient pas prédictifs. Les résultats des gaz du sang à l’admission (paO2 et indices dérivés, paCO2) n’étaient pas supérieurs à la FiO2 pour décider de l’intubation.

Pour les auteurs, l’indication de l’intubation trachéale secondaire des très grands prématurés mis en PPCn reste basée sur la FiO2. Cependant, l’abaissement du seuil de FiO2 de 60 % à 40 ± 5 % aurait l’avantage de raccourcir le délai d’intubation et d’instillation du surfactant d’environ 2 heures sans augmenter le nombre d’intubations inutiles. La plupart des petits patients qui sont stabilisés par la PPCn précoce ont besoin de FiO2 peu élevées.

Cette étude décrit la problématique de la PPCn précoce chez les très grands prématurés, mais elle n’a pas identifié de facteur prédictif de l’échec ou de la réussite de cette technique. A côté des deux options qu’elle compare, il existe une troisième voie, l’intubation immédiate pour instillation de surfactant, suivie si possible d’extubation et de PPCn.

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Fuchs H et coll. : Predictors of early nasal CPAP failure and effects of various intubation criteria on the rate of mechanical ventilation in preterm infants of <29 weeks gestational age. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011 ; 96 : F343-F347.

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