Au cours du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), on
relève, chez de nombreux patients, une altération de la résorption
du fluide alvéolaire par l’épithélium. L’un des effets
pharmacologiques des bêta-2 mimétiques consiste à augmenter
l’expression et l’activité de la pompe Na-K-ATPase basolatérale, et
à stimuler la réabsorption de l’eau intrapulmonaire.
Les auteurs de l’étude récemment publiée dans le Lancet avaient
réalisé un essai préalable aux résultats intéressants.
L’administration de salbutamol en intraveineux au cours de ce
syndrome avait permis une réduction de l’eau pulmonaire
extravasculaire dès J4 par comparaison au groupe sous placebo, avec
une diminution de l’indice de perméabilité ainsi qu’une tendance
vers une amélioration de la survie.
Ce travail mené sur 40 malades avec le salbutamol n’avait pas
mis en évidence de toxicité notable.
Poursuivant leurs recherches, ces auteurs ont étudié les
effets de cette intervention sur la mortalité au cours d’un
essai plus ambitieux (1).
L’étude, de méthodologie très rigoureuse, est multicentrique,
randomisée contre placebo et en groupes parallèles. Elle s’est
déroulée dans 46 unités de soins intensifs au Royaume-Uni
entre décembre 2006 et mars 2010. Les patients ont été assignés,
dans les 72 h suivant l'apparition du SDRA, à recevoir soit le
salbutamol (15 microg / kg de poids corporel idéal et par heure) ou
un placebo pour un maximum de 7 jours. Tous les participants,
soignants et chercheurs, ont été laissés dans l’ignorance de
l'affectation de chacun des patients. Le critère de jugement
principal est la mortalité au cours des 28 jours suivant la
randomisation.
Le recrutement a été interrompu après la deuxième analyse
intermédiaire sur recommandation du comité d’éthique et de
surveillance en raison de la constatation d’une surmortalité dans
le groupe traité.
Alors qu’initialement, les investigateurs prévoyaient d’inclure
1 134 malades, ce sont au final 273 patients qui seront
analysés.
La mortalité à 28 jours dans le groupe salbutamol est de
55 sur 162 malades (34 %) contre 38 sur 164 (23 %) dans le groupe
placebo; le risque relatif de décès sous salbutamol est de 1,47,
avec un intervalle de confiance à 95 % de 1,03 à 2,08.
Comme le regrette B. Thompson (2) dans le commentaire
accompagnant ce papier, l’arrêt prématuré de l’étude et l’analyse
post-hoc des causes de décès sur les certificats ne permettent
pas d’éclaircir le mécanisme sous-jacent expliquant cette
surmortalité. Certes, la perfusion de salbutamol dans le groupe
sous traitement est assez mal tolérée et entraîne tachycardies ou
arythmies ainsi que des acidoses lactiques. Quel que soit le
groupe, les causes les plus fréquentes de décès sont respiratoires
(51 % dans le groupe salbutamol et 53 % dans le groupe placebo)
suivies par les défaillances d’organes multiples (22 % et 37 %
respectivement dans le groupe salbutamol et placebo). Le SDRA est
retenu comme l’étiologie principale de la mort dans 21 % des cas
pour chaque groupe. La mortalité dans le groupe placebo est
inférieure à celle attendue, un résultat qui rejoint ceux
rencontrés dans d’autres essais actuellement menés sur le SDRA et
qui est probablement lié à une meilleure prise en charge,
ventilatoire notamment.
L'interprétation de cette étude reste toutefois sans
équivoque : l'administration intraveineuse de salbutamol au cours
du SDRA, en dehors des cas de bronchoconstrictions réversibles, ne
saurait être recommandée.
Dr Béatrice Jourdain
1. Smith F et coll : Effect of intravenous β-2 agonist treatment on clinical outcomes in acute respiratory distress syndrome (BALTI-2): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet, 2011; publication avancée en ligne le 12 décembre. DOI:10.1016/S0140-6736(11)61623-1
2. Thompson B : β-agonists for ARDS: the dark side of adrenergic stimulation? Lancet, 2011; publication avancée en ligne le 12 décembre. DOI:10.1016/S0140-6736(11)61845-X
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