Beaucoup d’efforts ont été déployés pour atténuer le traumatisme
des poumons immatures dû à la ventilation mécanique. Leur portée
est controversée, mais les études rétrospectives sont plus
optimistes que les essais thérapeutiques.
Une équipe hollandaise rapporte l’histoire parallèle du soutien
respiratoire et de la dysplasie broncho-pulmonaire [DBP] de
prématurés de 25 à 30 semaines pris en charge dans un centre
périnatal, la DBP étant définie par un supplément d’oxygène [O2]
pendant plus de 28 jours ou par une supplémentation en O2 et/ou une
assistance respiratoire jusqu’à ≥36 sem.
En 1996-1997, les 106 enfants nés avant 30 sem. ont presque tous
été intubés et ventilés avec de l’O2 pur à la naissance, puis mis
en ventilation assistée contrôlée intermittente [VACI] sur un
découpeur de flux, avec un objectif de normocapnie, la pression
positive continue [PPC] nasale n’étant utilisée qu’après
l’extubation. L’incidence de la DBP a été de 47 %.
En 2003-2004, deux options nouvelles, la ventilation au masque
en salle de naissance et la PPC nasale d’emblée en réanimation, et
l’abandon de la normocapnie pour « l’hypercapnie permissive », ont
évité une intubation précoce (avant H72) et une ventilation
mécanique à, respectivement, 24 % et 18 % des 120 enfants de <30
sem traités. Cependant, l’incidence de la DBP est restée élevée, à
55 %.
En 2008-2009, 156 enfants ont de plus bénéficié d’une pression
d’insufflation plafonnée à 20 cm d’H2O (pièce en T), de la PPC
nasale et de la titration de l’O2 dès la naissance, puis du
maintien du volume courant à 4-6 ml/kg en VACI. Les taux d’enfants
ayant évité l’intubation précoce et la VM sont montés à,
respectivement, 39 % et 26 %, et l’incidence de la DBP est
descendue à 37 %, une diminution nette par rapport à 1996-1997 (p
<0,01) et à 2003-2004 (p <0,01). Les survivants avaient moins
de formes modérées à sévères de DBP qu’autrefois : 15 % versus 27 %
en 1996-1997 (p <0,05) et 31 % en 2003-2004 (p <0,01).
Les trois cohortes sont comparables, mis à part une augmentation
du taux de césariennes avec le temps. L’oscillation à haute
fréquence n’a été utilisée qu’en dernière extrémité, à partir de la
2e période.
Le recul de la DBP est isolé, l’incidence des autres
complications de la grande prématurité et la mortalité restant
stables. Il ne concerne que des enfants de ≥ 25 sem. Son
synchronisme avec les dernières modifications de l’assistance
respiratoire suggère qu’elle est due à plusieurs facteurs :
diminution de l’invasivité trachéale -grâce à la PPC nasale-,
limitation du baro- et du volo-traumatisme, et réduction du stress
oxydatif. Au total, cette étude historique incite à persévérer dans
le sens de « l’adoucissement » du soutien respiratoire pour réduire
l’incidence de la DBP chez les grands prématurés.
Dr Jean-Marc Retbi
Mulder EEM et coll. : Changes in respiratory support of preterm infants in the last decade : are we improving? Neonatology, 2012 ; 101 : 247-253
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