Les soins palliatifs sont une des activités dévolues aux Unités
de réanimation vu le considérable taux de mortalité qu’elles
connaissent. Prendre soin de la fin de vie fait donc partie du
standard de haute qualité auquel ces centres sont astreints.
Maintenir ou arrêter la réanimation est une décision toujours
difficile, et variable d’un centre à l’autre. Si un consensus
semble s’être dégagé pour une discussion avec la famille ou les
proches, prenant en compte les aspects culturels et religieux, en
revanche les particularités liées au mourant lui-même ont donné
lieu à peu de travaux, et encore moins en ce qui concerne les
malades chirurgicaux.
M. Lissauer et coll. de Baltimore ont entrepris de déterminer si
certains facteurs propres au malade (en dehors d’un pronostic
funeste, de douleurs rebelles et de l’incurabilité), intervenaient
dans la décision de cesser la réanimation.
Ils ont donc séparé les patients ayant fait un séjour en
réanimation après intervention chirurgicale en 2 groupes :
-arrêt ou poursuite des soins selon l’évolution et les desiderata
(AS) ; tous ces patients avaient dans leur dossier un ordre (Do not
ressuscitate) interdisant l’acharnement thérapeutique ;
-ceux pour lesquels la réanimation a été poursuivie usque ad mortem
(UAM).
Ils ont retenu les 151 décès consécutifs (83 hommes) observés
(sur 1764 opérés) entre 2008 et 2010 parmi lesquels 111 AS et 40
UAM.
Les deux groupes étaient comparables en termes d’âge (63 ans en
moyenne), de pathologies associées, bronchiques ou hépatiques et de
diabète. Toutefois, les opérés du groupe UAM avaient un score
APACHE IV encore plus sévère que ceux du groupe AS lors de
l’admission en réanimation, ce qui n’a pas empêché la poursuite de
leurs soins. Il n’y a pas eu d’aggravation plus importante de
l’état clinique la veille de la prise de décision des AS dans un
groupe que dans l’autre. On n’a pas observé de plus de différence
selon que les malades étaient entrés ou non en urgence. La seule
grande différence, statistiquement significative, est le sexe
(p=0,05) : 62 % des opérés du groupe AS étaient des hommes, vs 35 %
dans le groupe UAM.
Finalement, le sexe masculin a été le facteur corrélé le plus
fortement avec une décision d’arrêt des soins, bien plus que la
gravité de la pathologie. Cette conclusion inattendue implique que
des paramètres indépendants de l’état clinique influent sur la
décision de ne plus retarder la mort ou de poursuivre la
réanimation.
Dr Jean-Fred Warlin
Lissauer M. et coll. Patient characteristics associated with end-of-life decision making in critically III surgical patients. J.Am.Coll.Surg. 2011;213:766-770.
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