Cancer de l’œsophage : la chirurgie mini-invasive marque des points

La résection chirurgicale après un traitement d’induction est l’option de choix pour les cancers de l’œsophage (KO) opérables. C’est une chirurgie à risque. La vidéo-chirurgie est-elle réalisable et réduit-t-elle ce risque ?

Une étude multicentrique européenne randomisée compare les deux approches.

Entre juin 2009 et mars 2011, dans 5 centres experts (au moins 30 résections de KO/an) où opéraient des chirurgiens seniors (au moins 10 résections en vidéo),115 patients ont été randomisés entre une chirurgie ouverte (Ch.O : 56 patients) et une chirurgie mini-invasive (Ch.MI : 59 patients). Ils avaient en moyenne 62 ans, n’étaient pas dénutris (IMC à 25) et étaient atteints en majorité d'un adénocarcinome du 1/3 moyen-1/3 inférieur de l’œsophage. Les KO cervicaux étaient exclus.

La plupart des patients (93 %) ont reçu une radio-chimiothérapie néo-adjuvante et ont été opérés 6 à 8 semaines après soit par une Ch.O (laparotomie, thoracotomie droite et cervicotomie éventuelle) soit par une Ch.MI en vidéo (laparoscopie, thoracoscopie en décubitus ventral et abord cervical si nécessaire).

Il y a eu 4 cross-over ainsi que 8 conversions (6 thoracotomies et 2 laparotomies).

Moins d'infections pulmonaires avec la chirurgie mini-invasive

En faveur de la Ch.MI on note :

• Moins d’infections pulmonaires à 2 semaines (9 % vs 29 %; p=0,005) et pendant le séjour hospitalier (12 % vs 34 %; p= 0,005).
• Une durée de séjour moins longue (11 jours) et une meilleure qualité de vie immédiate (état physique général et douleur).
• Moins de pertes sanguine durant l’intervention (p=0,001) et moins de paralysies récurrentielles (p=0,012).
Par contre,
• Le temps opératoire est plus long (+ 30 mn). 
• Le taux de fuites anastomotiques plus important (12 % vs 7 %), mais non significatif.

Les complications thoraciques non liées à un lâchage anastomotique (empyème, chylothorax, torsion de la plastie), le nombre de réinterventions (12 %), la qualité de la résection (R0) et du curage ganglionnaire sont identiques dans les 2 groupes.

La mortalité hospitalière ne concerne qu’un patient du groupe Ch.O (2 %) et 2 patients du groupe Ch.MI (3 %). La mortalité à 30 jours ne concerne qu’un patient du groupe Ch.MI (2 %).

Une alternative crédible à la chirurgie "classique"

La Ch.MI pour le KO est donc grevée de moins de complications respiratoires, permet un séjour hospitalier plus court et offre une meilleure qualité de vie dans le postopératoire immédiat sans compromettre la qualité du geste (92 % de R0 et 20 ganglions en moyenne au curage). La mortalité de même que les complications postopératoires restent, dans cette étude, faibles et identiques pour les deux méthodes.

Ces bons résultats (en particulier sur les infections pulmonaires) ont un point commun : une moindre incidence des atélectasies postopératoires grâce au décubitus ventral et à l’absence de thoracotomie.

La chirurgie mini-invasive est ainsi une alternative crédible à la chirurgie ouverte dans cette indication et va devenir, malgré l’ergotage d’un éditorial associé, et parce que c’est dans l’ordre des choses, l’intervention de référence dans quelques années.

Dr Roland Charpentier

Référence
S Biere et coll.: Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer : a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet, publication avancée en ligne le 1er mai 2012 (DOI :10.1016/S0140-6736(12)60516-9)

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