L’administration d’iode radioactif (I 131) après thyroïdectomie
totale pour cancer thyroïdien vise un triple but : entraîner la
disparition complète de tout reliquat thyroïdien et obtenir un taux
de thyroglobuline (TG) indétectable, irradier les éventuels foyers
résiduels et ainsi prévenir les récidives, enfin réaliser un
scanner isotopique corps entier en vue de déceler d' éventuelles
métastases.
En dehors des formes très précoces T1N0 pour lesquelles l'
abstention est de mise, ce type de traitement est d' utilisation
courante mais, en l' absence de larges études randomisées, les
modalités de stimulation pré irradiation et les doses de
rayonnement délivrées restent encore débattues.
M Schlumberger et collaborateurs ont donc conduit une étude de
phase 3, randomisée et multicentrique en vue de préciser
l'efficacité relative dans la disparition complète de tout tissu
thyroïdien après thyroïdectomie isotopique de deux protocoles de
préparation (par administration de TSH recombinante humaine ou par
induction d'une hypothyroïdie iatrogène après arrêt de la
supplémentation hormonale) et de deux protocoles d'irradiation (à
doses faibles de 1,1 GBq ou à fortes doses de 3,7 GBq) .
Les patients avaient plus de 18 ans ; ils présentaient un cancer
thyroïdien bien différencié de type papillaire ou folliculaire
classé pT1 de moins de 1 cm, N1 ou NX, M0 ou pT1 entre 1 et 2 cm M0
sans prise en compte du statut ganglionnaire ou enfin pT2, N0, M0.
Ils étaient en bon état général, sans pathologie concomitante ou
grossesse en évolution et n'avaient pas reçu d'apport iodé
préalable. Tous, 30 à 60 jours avant, avaient bénéficié d'une
thyroïdectomie chirurgicale avec curage ganglionnaire.
Préparation par TSH recombinante ou arrêt de la
lévothyroxine
Quatre groupes ont été constitués par randomisation en fonction
des modalités de stimulation et des doses délivrées d'iode 131.
Dans un premier groupe, la TSH recombinante humaine (Thyrogen
Genzyme) a été administrée en intra musculaire à la dose de 0,9 mg,
2 jours consécutifs avec iode radio actif le jour suivant. Dans un
second groupe, en vue d'induire une hypothyroïdie, le traitement
par Lévothyrox a été arrêté au moins pendant 28 jours (14 jours en
cas de levotriiodothyronine) afin d'atteindre un taux de TSH d'au
moins 30 mUI/l avant l'administration d'iode marqué. Tous les
patients ont en outre eu un scanner isotopique corps entier dans
les 72 à 120 heures suivant l'apport d'iode radio actif.
Le critère principal d'évaluation a consisté en la disparition
complète de tout tissu thyroïdien 8 ± 2 mois après, avec une
échographie cervicale normale et un taux de TG inférieur ou égal à
1 ngr/ml en l’absence d'anti-corps anti TG. En leur présence,
l'ablation était jugée complète sur la normalité d'un second
scanner isotopique corps entier. Les autre critères d'évaluation
étaient l'importance de l'hypothyroïdie dans le groupe qui
comportait l'arrêt de l' hormonothérapie substitutive, les effets
secondaires de l'iode radio actif et la qualité de vie appréciée à
3 puis 8 mois.
Entre Avril 2007 et Février 2010, 752 patients (dont 92 % avec
un cancer papillaire) sont entrés dans l’étude, en moyenne après 91
± 43 jours de supplémentation hormonale dans le groupe stimulé par
la TSH et après 70 ± 32 dans celui avec induction pré thérapeutique
d'une hypothyroïdie. Lors de l’inclusion, le taux de TSH était
supérieur à 30 mUI/l chez 343 des 360 malades hypothyroïdiens. La
captation isotopique du lit thyroïdien était supérieure à 0,5 % de
la dose totale administrée chez 590 des 729 participants.
Vingt-sept des patients initialement inclus ont été sortis de
l'étude, le scanner isotopique et/ou échographie cervicale
témoignant de la persistance d'une maladie cancéreuse en
activité.
De fait, seuls 684 malades ont pu être évalués de façon
satisfaisante 8,3 ± 1,6 mois après le traitement isotopique.
Même taux de thyroïdectomie isotopique complète dans les deux
groupes mais moins d’effets secondaires sous THS
Globalement, la thyroïdectomie isotopique a été considérée comme
complète chez 92 % d'entre eux, respectivement chez 91,7 % pour le
bras TSH et 92,9 % pour celui avec hypothyroïdie secondaire.
Des résultats équivalents sont obtenus que la dose d'irradiation
délivrée soit faible ou forte. Dans 8 % des cas (53 patients), la
thyroïdectomie isotopique a été incomplète. Parmi eux, 43 ont pu
avoir un suivi à long terme. De façon rassurante, 26 sur 43 ont eu
une normalisation secondaire ; chez les 17 autres, les éléments
inquiétants (échographie cervicale anormale et/ou TG > à 1
ng/ml) persistaient en fin d' étude.
De façon très nette, c’est dans le groupe ou l'arrêt du
traitement hormonal avait été effectué que l'hypothyroïdie
secondaire a été la plus marquée, avec retentissement notable sur
la qualité de vie des patients. Aucune différence entre les deux
protocoles d’irradiation n’a été observée en ce qui concerne la
survenue d'une dysfonction salivaire mais la fréquence de
l'atteinte lacrymale à type de larmoiement a été de 19 % dans le
groupe traité par arrêt de l'hormonothérapie puis 1,1 GBq, de 25 %
dans celui associant arrêt thérapeutique et 3,7 GBq d'iode
radioactif vs seulement 10 % chez les malades stimulés par la
TSH.
Cette large étude randomisée, multicentrique à laquelle ont
participé 24 centres français révèle donc que, dans les cancers
thyroïdiens bien différenciés, une stimulation par TSH avec
maintien d'une eu- thyroïdie ou l'arrêt du traitement hormonal avec
hypothyroïdie secondaire donnent des résultats identiques quant à
l’obtention d'une ablation totale de la thyroïde. Il en va de même
avec l'utilisation d'une faible ou d'une forte dose d'iode 131.
Bien plus, les résultats obtenus dans ce travail ont été plus
satisfaisants que ceux d'essais antérieurement publiés dans la
littérature. A cela, trois raisons possibles : tous les
participants avaient subi préalablement une thyroïdectomie
chirurgicale totale ; il s'agissait de cancers T1 ou T2 sans
caractère agressif ni effraction capsulaire ; enfin, une faible
captation résiduelle du lit thyroïdien n' a pas été considérée
comme pathologique. De plus, en cas de thyroïdectomie isotopique
incomplète, une normalisation s’est faite en cours de suivi dans
plus d'un cas sur deux, traduisant le fait que des cellules
thyroïdiennes peuvent survivre quelques mois après irradiation
avant disparition complète.
Ainsi, le recours préférentiel à une stimulation par TSH
associée à une faible dose d' irradiation est une option
thérapeutique à la fois séduisante et efficace dans la prise en
charge des cancers thyroïdiens à bas risque, réduisant les effets
secondaires du traitement isotopique et maintenant une bonne
qualité de vie en évitant la phase d' hypothyroïdie. Dans l'avenir,
des études ultérieures se devront de préciser quels types de
cancers pourront en bénéficier et quels autres types pourront se
voir proposer une simple surveillance postopératoire.
Dr Pierre Margent
Schlumberger M et coll. : Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med., 2012 ; 366 : 1663-1673.
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