Le nombre de médecins réanimateurs en unité de soins intensifs
(USI) durant la journée a été clairement associé à une
amélioration du pronostic des patients. L’intérêt d’une présence
médicale nocturne reste cependant débattu.
Une enquête rétrospective, menée sur la cohorte (1) des USI
ayant participé à l’élaboration du score APACHE (Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation) entre 2009 et 2010 a
examiné les liens entre la survie des malades et la présence sur
place d’un réanimateur la nuit. Une seconde analyse, destinée à
confirmer les tendances observées a été réalisée sur un autre
groupe de patients, hospitalisés dans les USI des hôpitaux de
Pennsylvanie.
Les auteurs ont analysé dans un premier temps les paramètres de
25 hôpitaux avec 49 USI dont 12 fonctionnant avec la présence
d’un « intensiviste » de nuit, et 37 sans. Dans ces services, la
permanence médicale était assurée soit par un interne de
réanimation, par un médecin non réanimateur ou par des infirmières
spécialisées.
Au total, 65 752 malades ont été inclus. On ne note pas de
différence significative entre les différentes USI concernant les
données démographiques générales, les catégories diagnostiques ou
les scores de gravité des patients admis. La présence d’un
réanimateur la nuit est associée à une baisse de la mortalité
hospitalière uniquement dans le groupe des USI à «faible
intensité» où la consultation du réanimateur est optionnelle :
l’odds ratio (OR) pour la mortalité est dans ce cas de 0,62
(p=0,004). Dans les USI ayant une activité plus soutenue (prise en
charge systématique par un réanimateur de tous les malades admis en
journée), il n’est pas observé d’amélioration de survie : l’OR est
de 1,08 soit un p=0,78.
Dans la cohorte des unités de réanimation de Pennsylvanie
servant à la vérification, les tendances vont dans le même sens,
sans atteindre toutefois un niveau significatif statistique.
Le terme « réanimation » recouvre des réalités très
hétérogènes à travers le monde et la conception américaine des
soins intensifs diffère sensiblement des pratiques européennes. Une
transposition littérale de ces résultats est donc difficile.
On peut considérer que le sous-groupe d’USI de « forte intensité »
(avec prise en charge systématique par un réanimateur) est plus
proche de services de réanimation tels que nous les connaissons.
Doit-on pour autant remettre en cause la présence nocturne d’un
réanimateur dès lors que l’on ne constate pas de bénéfice de survie
? V. Campbell dans son éditorial (2) met en garde contre toute
conclusion hâtive : différents aspects de la qualité des soins
n’ont pas pu être explorés dans cette étude rétrospective comme la
durée de séjour, de ventilation assistée, le pronostic fonctionnel
ou le taux de complication iatrogénique, tous ces paramètres
impactant au final le coût des soins. Les recommandations sur le
nombre et la qualification des médecins exerçant en USI, de même
que leurs modalités de fonctionnement devront attendre les
résultats d’autres études. A moins que les pressions financières ou
la démographie médicale ne nous contraignent à des choix plus
rapides . . .
Dr Béatrice Jourdain
1 Wallace D. et coll. : Nighttime Intensivist Staffing and Mortality among Critically Ill Patients. N Engl J Med., 2012, publication avancée en ligne le 21 mai. (10.1056/NEJMsa1201918).
2 Campbell V.: Intensive Enough? N Engl J Med., 2012, publication avancée en ligne le 21 mai. (10.1056/nejme1203772).
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