J.-M. BERTHELOT,
Service de rhumatologie, Hôtel-Dieu, CHU de Nantes
Contrairement à l’image généralement admise d’une
évolution stable des rhumatismes inflammatoires (RI), en pratique
on constate des variations réelles d’activité de ces maladies,
parfois rapides et marquées. Le dépistage et l’évaluation de ces
poussées par des outils appropriés pourraient éclairer les
rhumatismes inflammatoires d’un nouveau jour.
Réalité des « poussées », mais flou quant à leur
définition
Les polyarthrites rhumatoïdes (PR) et les spondylarthrites (SA)
ne sont pas des longs fleuves tranquilles. En effet, contrairement
à ce que les courbes très stables des essais cliniques pourraient
laisser penser, les rhumatismes inflammatoires chroniques évoluent
le plus souvent avec des hauts et des bas, des fluctuations
marquées pouvant survenir d’une semaine à l’autre. L’impression
d’uniformité du rythme évolutif des rhumatismes inflammatoires
induite par la lecture des graphiques des études est trompeuse. N’y
apparaissent pas les valeurs individuelles mais la moyenne de
celles-ci (et souvent sans écarts types). Du fait que les
variations en sens opposé de l’activité des rhumatismes
inflammatoires d’un grand nombre d’individus inclus dans les études
s’annulent, ces courbes donnent une illusion de grande stabilité de
l’activité des rhumatismes inflammatoires au fil du temps.
L’habitude prise par certains « experts » de raisonner surtout en
fonction de ces moyennes les fait parfois considérer les
différences d’activité observées à l’échelon individuel d’une
semaine à l’autre (ou d’un mois à l’autre) comme des « erreurs de
mesure » (manque de reproductibilité). En fait, même si ce
phénomène existe aussi, la majorité des différences constatées dans
les scores de mesure d’une semaine à l’autre ou d’un mois à l’autre
sont bien la conséquence de variations réelles d’activité parfois
rapides et marquées, de l’activité des rhumatismes inflammatoires.
Dans une étude sur 26 SA d’une association ayant accepté de mesurer
chaque semaine pendant 6 mois l’activité de leur pathologie au
moyen des scores BASDAI et BASFI, les valeurs pouvaient varier
considérablement d’une semaine à l’autre (par exemple de 20 à plus
de 70), ce qui ne peut être mis sur le compte d’un manque de
reproductibilité. Se fier à ces seules moyennes pourrait aussi
donner l’impression à un observateur n’ayant jamais interrogé de
patients que les rhumatismes inflammatoires, et même la goutte, ne
connaissent pas de poussées. La réalité de celles-ci ne peut être
niée, en tout cas pas par les patients les ayant expérimentées !
Reste que la notion de poussées (ou de « crise ») n’a toujours pas
de définition précise tant pour les PR que les SA, ou encore les
gouttes.
Ceci vaut pour la durée minimale requise pour parler de poussée,
mais surtout pour l’intensité minimale des fluctuations. Par
ailleurs, si la notion de « poussées » évoque plutôt en langue
française une aggravation seulement passagère de l’activité, avec
retour ultérieur à un état plus basal (les aggravations
persistantes étant plutôt considérées comme des échappements au
traitement), ceci n’est sans doute pas vrai dans toutes les
langues. Le terme anglo-saxon « flare » semble en effet désigner
autant, voire plus, un échappement qu’une simple poussée passagère.
Il n’y aurait par ailleurs toujours pas de mot pour traduire le
terme « poussées » dans certaines langues. Il faut enfin souligner
que les poussées ne sont pas seulement des variations plus marquées
de l’activité de ces maladies. Dans certains cas, les patients
ressentent et décrivent des sensations bien différentes, parmi
lesquels des signes systémiques (accès de fièvre ou frissons) ou
psychologiques (irritabilité, besoin de se replier sur soi) ; ce
type de poussées peut parfois être décrit comme « dévastatrice ».
L’absence de consensus quant à la définition des poussées s’est
ajoutée à l’oubli de celles-ci du fait du lissage des activités
moyennes des rhumatismes inflammatoires induit par la présentation
des résultats en termes de moyennes d’une cohorte. En conséquence,
cette problématique a été longtemps scotomisée, au moins dans le
cadre des essais cliniques. Les poussées ont pourtant des
conséquences sérieuses.
Pourquoi prendre en compte les poussées ?
Au moins trois raisons incitent à dépister, prospectivement ou
rétrospectivement, les poussées, dans le suivi des patients au
quotidien.
• La première est que leur intensité peut être assez
importante pour affecter durablement le moral des patients, leur
confiance dans leur capacité à affronter l’avenir. La crainte de
répliques de telles poussées pourrait, par exemple, être une des
explications au taux souvent moindre qu’attendu de patients
reprenant une activité professionnelle durable, malgré l’obtention
d’un état de faible activité de leur rhumatisme.
• La deuxième raison est que ces poussées requièrent parfois le
recours au moins passager à de fortes doses, soit de corticoïdes,
soit d’AINS ou d’antalgiques, avec utilisation non rare de
posologies excessives, pouvant induire des effets indésirables
sérieux.
• La troisième et dernière raison vaut surtout pour les PR,
puisqu’il s’agit du rôle possible des poussées dans l’induction ou
la majoration de lésions structurales. Un travail antérieur avait
déjà noté qu’à DAS-28 moyen égal, les PR dont le DAS avait fluctué
au fil du temps avaient des progressions structurales bien plus
nettes que celles dont le DAS était resté stable, et ce quel que
soit le niveau de destruction initial et le statut sérologique
(avec ou sans facteurs rhumatoïdes). Détecter les poussées lors des
essais cliniques pourrait aussi permettre de repérer plus tôt
l’échec de certains traitements (ou placebos) et augmenter ainsi la
puissance des études randomisées.
Comment détecter et quantifier les poussées ?
L’idéal serait que les patients s’astreignent à pratiquer des
automesures régulières de l’activité de leurs rhumatismes au moyen
de scores ne nécessitant ni le jugement du médecin, ni la pratique
d’examens biologiques. De tels scores existent déjà : le BASDAI
pour les SA ne requiert par exemple ni l’un ni l’autre. Pour les PR
(et aussi pour les SA), le RAPID-3 (somme de la douleur de 0 à 10
plus l’estimation de l’activité de la maladie par le patient de 0 à
10, et le score du HAQ de 0 à 10) paraît aussi juste que le DAS-28
pour mesurer l’activité des PR, et peut être utilisé à domicile.
Reste toutefois la difficulté de procéder au calcul de ces scores :
le recours à des algorithmes, ou « macros » permettant de les
obtenir automatiquement, est un moyen simple de contourner cette
première difficulté. Le stockage des résultats et leur présentation
graphique peut aussi être résolu par l’informatique, à condition
que les patients acceptent, soit de se connecter à un site internet
recueillant de manière sécurisée ou anonyme leurs évaluations, soit
d’utiliser une clé USB où stocker leurs données pour les restituer
sous forme graphique aux médecins ensuite consultés (cf. figure 2
p.4 article D. Wendling). Il est toutefois probable que peu de
patients seraient à ce jour assez disciplinés pour s’astreindre à
des automesures régulières sur le long terme, en particulier si
leurs rhumatismes sont assez bien contrôlés. Une fois l’indolence
revenue, le réflexe naturel est de refouler tous les événements
passés anxiogènes ou pénibles. Ces mesures longitudinales ne
pourront donc s’envisager que sur des périodes assez courtes
(quelques semaines ou mois après l’institution d’un nouveau
traitement) et/ou dans le cadre d’essais cliniques. Ne reste donc
comme possibilité que la recherche rétrospective, par un
interrogatoire dirigé, de la survenue de poussée(s) depuis la
dernière consultation. La simple question « avez-vous eu une
poussée de votre rhumatisme depuis la dernière consultation ? »
pourrait déjà être informative. Néanmoins, la réponse à cette
question ne peut être que qualitative, elle dépend trop de
l’opinion que chaque patient se fait de ce qu’est une poussée. Pour
homogénéiser les réponses, et permettre aussi une gradation de la
sévérité de la poussée survenue entre deux consultations, des
scores ont été mis au point, en France par le groupe STPR, et plus
récemment à l’échelon international par l’OMERACT. Les items
retenus par ces deux groupes pour définir une poussée, tant du
point de vue du patient que du médecin se sont avérés très
similaires. Une des limites de ces scores reste la capacité des
patients de se remémorer les épisodes douloureux passés. Dans le
score du groupe STPR, la période d’analyse rétrospective porte
seulement sur les trois derniers mois, la fiabilité des réponses
(de la mémoire) décroissant déjà à partir d’un mois.
Médecins et patients : des points de vue complémentaires
Le groupe STPR et le consortium de l’OMERACT ont, pour mettre au
point leurs questionnaires, interrogés et des rhumatologues, et des
patients souffrant de PR. Des processus Delphi ont été utilisés
pour homogénéiser les réponses des médecins à la question « quels
sont les items les plus importants pour définir une poussée ? ».
Les réponses des patients à des questionnaires semi-dirigés
(questionnaire STPR) ou les contenus des « groupes de discussion »
entre patients (questionnaire de l’OMERACT) ont été analysés par
des psychologues de la santé. Sans surprise, les points de vue des
patient(e)s sur les poussées se sont avérés assez, voire très
différents de ceux des médecins. Les patient(e)s ont surtout décrit
les poussées de l’intérieur, c'est-à-dire en termes de conséquences
émotionnelles et fonctionnelles. La prise en compte du point de vue
des patient(e)s pour construire ces questionnaires était donc
pertinente et importante, pour au moins deux raisons : permettre de
mieux mesurer la sévérité d’une poussée, en intégrant son impact
psychologique ; aider les patients à se remémorer des poussées,
mieux sans doute que la simple évocation de faits objectifs comme
un gonflement passager des articulations. Le caractère
complémentaire des points de vue des médecins et des patients est
confirmé par le fait que sur les 8 items retenus par les médecins
et les 9 extraits de l’interrogatoire des patients pour la création
du questionnaire STPR, seulement 4 étaient communs (le
questionnaire final comportant finalement 13 questions).
L’importance d’intégrer les aspects émotionnels de la poussée, peut
être illustrée par la fréquence avec laquelle la simple évocation
prolongée du vécu des poussées au cours des interrogatoires induit
des pleurs chez les patient(e)s. La survenue souvent brutale de ces
crises, avec ascension anxiogène de la douleur d’heure en heure, et
la plongée rapide dans un état de handicap non anticipé, est une
des explications possibles au retentissement moral parfois très
marqué de ces poussées.
Que pourrait nous apprendre la détection des poussées ?
• L’objectif premier de ces questionnaires est, en identifiant
ces poussées, d’éviter aux patient(e)s leurs récurrences, avec leur
cortège de conséquences psychologiques et fonctionnelles, grâce à
une adaptation du traitement.
• Un second avantage des ajustements thérapeutiques pourrait
être de mieux prévenir la progression des lésions structurales : il
n’est pas impossible que de fortes poussées très limitées dans le
temps soient plus pathogènes qu’une activité minimale sur de très
longues périodes, même si ceci reste à prouver.
• Une troisième incidence de l’identification et l’évaluation de
ces poussées pourrait être de démontrer que malgré des résultats
paraissant équivalents dans les essais cliniques, certaines
combinaisons thérapeutiques protègent mieux que d’autres de leur
survenue.
• Une dernière incidence pourrait être de permettre aux
chercheurs d’étudier la pathogénie de ces poussées : il n’est pas
sûr qu’il s’agisse forcément d’une accélération passagère du même «
moteur », la mise en route transitoire d’un « moteur accessoire »
pouvant les expliquer.
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Autrement dit, plus qu’un emballement passager d’une réponse
présumée auto-immune, certaines poussées ne pourraientelles pas
traduire une réponse immune à l’égard de la résurgence d’un agent
infectieux (par exemple virus dans les polyarthrites rhumatoïdes et
bactéries dans le contexte des spondylarthrites) ? Les ajustements
thérapeutiques face à ces poussées peuvent être, soit le
remplacement du traitement de fond et/ou du biomédicament (en cas
de résultats par ailleurs tangents en termes d’activité moyenne du
rhumatisme), soit une majoration temporaire du traitement, en ayant
recours à des variables d’ajustement comme la majoration
transitoire de la corticothérapie (ou peut-être bientôt d’autres
traitements comme les inhibiteurs de kinases).
Beaucoup de progrès restent à faire
Si des « outils » (questionnaires) visant à détecter et
quantifier rétrospectivement les poussées de PR ont été optimisés,
il reste à les valider. Autrement dit, ces questionnaires devront
démontrer leur capacité à détecter les poussées réellement
ressenties par les patients souffrant de PR : la détermination de
seuils de variations de ces scores nécessaires ou suffisants pour
parler de poussée pourrait aider ensuite à décider les médecins à
ajuster les combinaisons thérapeutiques.
Manquent toutefois des questionnaires appropriés à la détection
de poussées dans d’autres entités, comme les spondylarthrites à
expression essentiellement ou exclusivement axiale. Le ressenti de
ces poussées par les patients pourrait être assez différent, mais
peser encore plus lourd que les paramètres objectifs retenus par
les médecins. Reste enfin à familiariser patients et médecins à
l’utilisation de ces nouveaux outils : l’avenir de ces nouveaux
instruments passera sans doute par la démonstration, via des essais
cliniques, qu’ils apportent un plus par rapport aux mesures très
épisodiques d’activité des rhumatismes inflammatoires réalisées
seulement dans le contexte des consultations. Dans l’attente de
cette confirmation, la simple recherche par l’interrogatoire des
patients, de la survenue d’une poussée de leur rhumatisme depuis la
dernière consultation, peut déjà apporter quelques informations sur
la durabilité de l’efficience des traitements en cours.
La mise à la disposition des rhumatologues de nombreuses
thérapeutiques dans les PR n’a pas rendu cette question caduque. Au
contraire, le large choix offert incite à être d’autant plus
exigeant quant à la qualité de la réponse au traitement,
l’institution de la plupart des biothérapies ne prémunissant pas
les patients de la rémanence de poussées.
Copyright © Len medical, Rhumatologie pratique, février/mars 2012
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