L’aspirine, relais possible des AVK au cours de la maladie thrombo-embolique veineuse

Publié le 04/06/2012   |  1 réaction

Chez les patients ayant présenté un épisode de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) spontané, qu’il s’agisse d’une thrombose veineuse profonde (TVP) ou d’une embolie pulmonaire (EP), le risque de récidive est élevé ce qui justifie un traitement anticoagulant au long cours par anti-vitamines K (AVK). Dans ces MTEV non provoquées (c'est-à-dire sans facteur favorisant connu) la décision éventuelle d’arrêt des AVK est difficile à prendre et se base sur une évaluation individuelle des risques de récidive et d’hémorragie.

Un substitut aux AVK après un traitement prolongé par ces anticoagulants serait donc le bienvenu. A côté des nouveaux anticoagulants comme le dabigatran ou le rivaroxaban qui ont été testés avec succès contre placebo dans cette indication, la possibilité de relayer les AVK par de l’aspirine à faibles doses est une autre alternative séduisante (en raison de sa bonne tolérance et de son coût modique) qui jusqu’ici n’avait pas été testée sur une large échelle.

Une équipe multicentrique italienne vient de combler cette lacune avec l’étude WARFASA. Il s’agit d’un essai randomisé en double aveugle dans lequel ont été inclus 403 malades ayant présenté une MVTE spontanée traitée pendant 6 à 18 mois par AVK. Cecilia Becattini et coll. ont randomisé ces patients dans les 2 semaines suivant l’arrêt des AVK en un groupe assigné à la prise de 100 mg d’aspirine par jour pendant 2 ans et un groupe placebo. Le critère principal d’efficacité était la récidive de la MVTE et le critère principal de sécurité, la survenue d’un épisode hémorragique majeur.

Une diminution du risque de récidive de 42 %

Une récidive a été diagnostiquée chez 28 patients du groupe aspirine et 43 du groupe placebo soit un taux annuel de récidive de 6,6 % contre 11,2 % sous placebo (réduction du risque de 42 % avec un intervalle de confiance à 95 % entre 7 et 64 % ; p=0,02). Un épisode hémorragique majeur est survenu dans chaque groupe. L’aspirine à faibles doses semble donc relativement efficace et bien tolérée en relais des AVK.

Pour préciser la place de l’aspirine dans la prévention secondaire de la MTVE après un traitement par AVK, il faut mettre ces résultats en perspective avec les autres alternatives possibles :

- la poursuite des AVK à posologie classique (INR entre 2 et 3) sur une durée prolongée avec réduction du risque de récidive de 60 à 90 % par rapport au placebo mais un risque d’hémorragie majeure élevé (2 % environ par an);
- les AVK à faibles doses qui ont réduit le risque de récidive de 64 % dans un essai avec une fréquence d’hémorragies majeures autour de 1 % par an ;
- les nouveaux anticoagulants qui dans des indications proches et  comparés au placebo sont supérieurs en termes d’efficacité à ce que l’on a obtenu avec l’aspirine dans WARFASA mais semblent inférieurs à l’aspirine en termes de sécurité.

Il n’existe pas aujourd’hui d’essais cliniques comparant ces diverses possibilités thérapeutiques entre elles et le choix reposera donc, outre sur les recommandations des sociétés savantes (publiées ou à venir), sur l’évaluation individuelle des risques thrombotiques et hémorragiques.  

Lorsque les résultats de l’étude ASPIRE, conduite actuellement en Australie et en Nouvelle Zélande avec l’aspirine à faibles doses sur 822 patients seront connus et agrégés à ceux de WARFASA nous en saurons cependant probablement plus sur cette question récurrente en pratique clinique.

Dr Anastasia Roublev

Becattini C et coll. : Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. N Engl J Med 2012; 366: 1959-67.

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