P. ASSOULY,
Centre Sabouraud, hôpital Saint-Louis, Paris
Illustration/figure 1 : Pelade en plaques.
L’hypothèse auto-immune de la physiopathologie de la
pelade s’affirme et se confirme. Pour autant, ses caractéristiques
cliniques en font une maladie peu facile à circonscrire. Compte
tenu de l’absence d’un traitement souverain et de la tendance de la
pelade à récidiver, il est nécessaire de réunir toutes les
conditions pour optimiser sa prise en charge.
La pelade est-elle une maladie auto-immune ?
La réponse ne peut aujourd’hui qu’être affirmative, pour
plusieurs solides raisons.
Arguments épidémiologiques
La prévalence de certaines autres maladies auto-immunes est
augmentée au sein de la population présentant ou ayant présenté une
pelade : thyroïdite (de Hashimoto le plus souvent), dont le
pourcentage est discuté, vitiligo (4 à 6 %), diabète de type 1,
polyarthrite rhumatoïde, maladie coeliaque (on suspecte 3 fois plus
de risque), lupus, anémie de Biermer, MICI, etc. Pour ce qui
concerne le syndrome des polyendocrinopathies autoimmunes de type 1
(APECED), 30 % des sujets qui en sont affectés présenteraient
également une pelade. La trisomie 21, par le biais du gène AIRE
(autoimmune regulator gene, situé sur le chromosome 21)
prédisposant, est associée à une pelade dans 4 à 9 % des cas.
Arguments biologiques
• Il existe une augmentation de fréquence des auto-anticorps
(AAN, antithyroïdiens, antipariétaux gastriques, etc.).
• D.J. Tobin et J.C. Bystryn(1) ont mis en évidence la présence
d’anticorps anti-follicules pileux dans 100 % des cas,
comparativement aux 44 % des témoins.
• Il existe un infiltrat CD4+ et CD8+ in situ dans les
biopsies.
• Dans un modèle expérimental, A. Gilhar et G.G. Krueger
observent la repousse de cheveux de patients peladiques greffés sur
une souris nude (donc en l’absence de lymphocytes T)(2) ; à
l’opposé, on obtient une chute des cheveux après injections de
lymphocytes cultivés(3).
• La perte d’un « privilège immunitaire » du follicule pileux(4)
semble être un point clé de la physiopathologie de la pelade.
L’épithélium folliculaire normal n’exprime pas les antigènes du
complexe majeur d’histocompatibilté (MHC) du groupe I (HLA A, B, C)
; en revanche, en cas de pelade, les groupe HLA A, B, C
s’expriment, et sont reconnus par les lymphocytes T.
Arguments génétiques
• Le gène AIRE (présent sur le chromosome 21q22.3) a été
incriminé (cf. supra).
• Les études récentes de l’équipe new yorkaise d’A. Christiano
(5) puis de H. Kang (6) ont confirmé d’une manière magistrale une
implication de l’auto-immunité dans la pelade.
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Figure 2. Pelade avec maintien des cheveux
blancs (syndrome Marie-Antoinette).
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Une étude (5) faisant appel à la technique GWAS (Genome Wide
Association Study) et portant sur 1 054 patients et 3 278 témoins
confirme l’association connue avec certains groupes HLA,
l’association génétique avec le diabète de type 1, la PR et la
maladie coeliaque ; mais elle met aussi en évidence, entre autres,
une association avec des gènes codant pour l’activation et la
régulation des lymphocytes T, une association avec des régions
contenant des gènes exprimés par le follicule pileux lui-même et,
notamment, une forte association avec un groupe de gènes nommés
ULBP codant pour certains récepteurs des lymphocytes NK. ULBP3 est
en l’occurrence surexprimé localement en phase active de la pelade.
De fait, sous une influence génétique, deux mécanismes
dysimmunitaires seraient impliqués : un mécanisme inné (lymphocytes
NK) et un mécanisme adaptatif (rupture de la tolérance
immunitaire).
Argument thérapeutique
Les traitements employés dans la pelade sont généralement ceux
que l’on utilise dans les maladies auto-immunes (et
inflammatoires). La rémission ou le déclenchement d’une pelade
après greffe de moelle plaident aussi en faveur de la théorie
auto-immune de la physiopathologie de la pelade(7,8). Deux cibles
semblent concernées par le phénomène autoimmun : les kératinocytes
et les mélanocytes, comme en atteste un relatif respect des cheveux
blancs. Pour certains auteurs (V. Descamps), le type de mélanine
entrerait en ligne de compte, et la pelade serait rare chez les
sujets roux.
Pourquoi la pelade serait-elle une « drôle » de maladie
auto-immune ?
• La pelade évolue par épisodes, parfois par cycles, sans
explication rationnelle apparente. C’est en fait le cas de
nombreuses maladies auto-immunes, mais elles ne se manifestent pas
toujours « à ciel ouvert » comme pour la pelade.
• La pelade se présente sous des formes diverses (plaques
réparties sans logique apparente, caractère centrifuge, etc.). Il
existe parfois une atteinte en des zones de prédilection (pelade
ophiasique par exemple). Là encore, nous ne voyons pas de manière
aussi simple ce qu’il se passe quand il s’agit d’une pathologie
touchant un organe interne ou toute structure cachée attaquée par
des lymphocytes. C’est aussi le cas de bon nombre de maladies
autoimmunes cutanées comme des bulloses par exemple.
• Certains traitements sont inefficaces, c’est le cas de la
ciclosporine, du tacrolimus ou du pimécrolimus qui sont sans effet
dans les essais contrôlés, alors qu’on attendrait plutôt qu’ils
soient efficaces.
L’auto-immunité dans la pelade, est-ce une bonne ou une
mauvaise chose ?
Pas très bonne
• La pelade est une maladie générale du système pileux et des
ongles. Mais, elle peut être associée à d’autres maladies
autoimmunes chez un même patient.
• La composante génétique de ce type de pathologie prédispose
les descendants à d’autres maladies (la « mosaïque autoimmune
»).
• Les traitements en sont limités et seulement suspensifs.
La pelade peut être
associée à d’autres maladies auto-immunes chez un même patient.
Plutôt bonne
• L’auto-immunité constitue une explication rationnelle de la
maladie, ce qui devrait nous éloigner d’un certain irrationnel qui
a souvent entouré la pelade.
• La composante « psychologique » entre en ligne de compte comme
dans toute pathologie auto-immune, pas moins et pas davantage (elle
est incriminée raisonnablement dans le diabète de type 1, la
thyroïdite ou la sclérose en plaques). Le retentissement sur la
qualité de vie, sur l’humeur du patient ne fait aucun doute, mais
il ne paraît en rien en cause dans la pérennisation d’un épisode de
pelade.
Comme pour un diabète de type 1, une SEP, une PR ou une
thyroïdite, la prise en charge du patient peladique doit se faire
de manière globale.
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Figure 3. Pelade décalvante chez un
enfant.
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L‘absence de traitement souverain ou le fait que les poussées
soient sans explication simple ou logique ne doit pas nous faire
envisager « spécialement » cette pathologie.
• Le traitement de la pelade constitue une occasion d’action
pour de nouveaux moyens thérapeutiques, dans lequel l’industrie
pharmaceutique peut trouver un intérêt de recherche et financier,
avec des références possibles à d’autres maladies autoimmunes. Une
des difficultés dans la pelade réside dans le fait que l’on ne peut
pas simplement supplémenter (cf. thyroïdite) ou remplacer une
fonction (cf. diabète) ; on ne peut, jusqu’à présent, que tenter de
bloquer un phénomène inflammatoire dans l’attente de traitement
plus ciblé.
Réunir les conditions d’une bonne prise en charge
Pour simplifier notre attitude face à une pathologie telle que
la pelade comme pour les autres maladies pour lesquelles il
n’existe pas de traitement souverain, il paraît essentiel de réunir
certaines conditions favorables en vue d’une bonne prise en charge,
et que nous symboliseront par la construction d’une « maison ».
• Il faut avant tout établir le diagnostic de pelade, et donc
éliminer d’autres pathologies par un interrogatoire et un examen
clinique approfondi (avec dermatoscopie) ; il faut entre autres
être certain qu’il ne s’agit pas d’une trichotillomanie ou d’une
d’une alopécie cicatricielle débutante. Poser le diagnostic est en
quelque sorte un « toit » qui protégera d’éventuelles erreurs.
• Puis, on expliquera simplement au patient, et à sa famille
s’il s’agit d’un enfant, ce que l’on connaît de la pelade, et quels
sont les traitements dont on dispose : les épisodes, les fréquentes
rémissions spontanées, une plus grande difficulté à traiter les
formes étendues en particulier chez l’enfant, etc. C’est à cette
occasion que l’on abordera le fait que la pelade est une maladie
auto-immune. Ces connaissances apportées au patient (et/ou à sa
famille) constitueront en quelque sorte les murs et les fondations
d’une « maison » qui protégera le patient des nombreuses questions
inquiétantes qu’il se pose ou que pose l’entourage, ou encore des
conseils déstabilisants qui, sans être ni bien ni mal intentionnés,
sont eux aussi sources de trouble et d’inquiétude.
• Se pose la question d’un bilan paraclinique : il est en fait
injustifié en l’absence de signe évocateur.
• Notre but est donc très schématiquement de construire au mieux
cette maison, en réexpliquant régulièrement qu’un nouvel épisode
peut survenir sans que l’on puisse le prévoir ou connaître sa
cause.
• Les traitements peuvent permettre une repousse, et parfois,
même dans les formes sévères pour certaines thérapeutiques. Dans
tous les cas, la repousse ne doit pas être vue par le patient comme
un miracle ni comme un phénomène acquis. Une rechute peut survenir
de manière imprévue ou à l’arrêt du traitement. C’est un des
problèmes de la photothérapie, traitement plutôt efficace (repousse
complète dans plus d’un tiers des cas de pelade décalvante), mais
qui ne peut (et ne doit) pas être maintenue sur le long terme.
C‘est le cas de la corticothérapie générale, le plus efficace des
traitements, mais qui est seulement suspensif et ne peut être
longtemps poursuivi (la dose nécessaire au maintien des cheveux est
souvent élevée). C‘est aussi le cas du méthotrexate, traitement
intéressant, qu’il paraît difficile de maintenir ad vitam aux doses
nécessaires à son effet. Il faut donc prévenir patient et famille
du risque de rechute (puisque nous ne pouvons pas prévenir cette
rechute) ; l’ignorance de ce risque est une grande source de
déstabilisation et de déception qu’il faut chercher à limiter.
La repousse ne doit pas
être vue par le patient comme un miracle ni comme un phénomène
acquis.
La prise en charge de la pelade doit donc être globale et
pragmatique, en tenant compte des diverses facettes de cette «
drôle » de maladie auto-immune.
Pour en savoir plus
1. Tobin DJ, Bystryn JC. Immunity to hair follicles in alopecia
areata. J Invest Dermatol 1995 ; 104 Suppl 5 : 13S-14S.
2.Gilhar A, Krueger GG. Hair growth in scalp grafts from patients
with alopecia areata and alopecia universalis grafted onto nude
mice. Arch Dermatol 1987 ; 123 : 44-50.
3. Gilhar A et al. Autoimmune hair loss (alopecia areata)
transferred by T lymphocytes to human scalp explants on SCID mice.
J Clin Invest 1998 ; 101 : 62-7.
4. Paus R et al. The hair follicle and immune privilege. J Invest
Dermatol Symp Proc 2003 ; 8 : 188-94.
5. Petukhova L et al. Genome-wide association study in alopecia
areata implicates both innate and adaptive immunity. Nature 2010 ;
466 : 113-7.
6. Kang H et al. Hair follicles from alopecia areata patients
exhibit alterations in immune privilege-associated gene expression
in advance of hair loss. J Invest Dermatol 2010 ; 130 : 2
677-80.
7. Barahmani N et al. Alopecia areata after allogenic bone marrow
transplantaion from an affected, human leukocyte antigenmatched
sibling. J Am Acad Dermatol 2003 ; 49 : 1 192.
8. Seifert B et al. Complete remission of alopecia universalis
after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Blood
2005 ; 105 : 426-7.
Copyright © Len medical, Dermatologie pratique, février 2012
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