Les reconstructions volumiques de la chaîne ossiculaire

F. CYNA GORSE,

Radiologue, hôpital Beaujon, Clichy

 

Les reconstructions volumiques en volume rendering (VR) de la chaîne ossiculaire sont possibles aujourd’hui sur tous les scanners hélicoïdaux (16, 32, 64 barrettes). Elles sont basées sur la discrimination, en densité, des structures osseuses. Le programme de VR isole les osselets et permet de les différencier de l’air, d’une part, et des autres opacités éventuelles de la caisse du tympan, d’autre part(1). Les reconstructions en VR permettent de créer un objet virtuel qui peut être tourné dans tous les plans de l’espace sur la console radiologique de traitement de l’image.

Ces reconstructions présentent l’avantage de magnifier de façon considérable (10 à 20 fois en volume) la chaîne ossiculaire, d’aider au diagnostic, et surtout de permettre au radiologue d’abord, et au clinicien ensuite, d’expliquer aux patients leur pathologie sur des images concrètes, faciles à comprendre par tous. Contrairement à certaines techniques de reconstruction, comme l’endoscopie virtuelle (2,3) qui a été utilisée pour l’étude de la chaîne ossiculaire, cette méthode basée sur la densité est reproductible (intra- et interobservateur). Cependant, étant donné le manque de références et d’études randomisées, les reconstructions en VR doivent toujours être considérées avec prudence et surtout intégrées dans une lecture radiologique globale tenant compte des images conventionnelles et reconstruites en coupes épaisses MIP (Maximal Intensity Projection), du contexte clinique et des données audiométriques qui doivent être disponibles lors du scanner (4). La réalisation systématique d’un VR bilatéral et comparatif des chaînes ossiculaires dans les surdités de transmission ou mixtes, permet au radiologue, en plus de l’intérêt diagnostique réel, de se familiariser avec ces images et de différencier les images significatives de celles plus douteuses, bilatérales et symétriques, sur lesquelles il est difficile de se prononcer.

Anatomie normale

Tous les segments ossiculaires et les articulations sont visualisés sur les reconstructions volumiques en dehors des branches du stapes qui ne sont pas visibles quand elles sont normales (figure 1).

Figure 1. Anatomie normale en VR.

Vue antérieure : étude du maléus.
   
Vue antéro-interne : étude du maléus,
de la longue apophyse de l’incus et de l’articulation incudo-maléaire.
 
Vue interne : étude du maléus, du corps de l’incus et de sa longue apophyse.  Vue supérieure : étude de l’articulation
incudo-maléaire.
Vue latérale :
proche de la vue otoscopique par le
méat acoustique externe.
  

 

Malformations

Les malformations de la chaîne ossiculaire touchent principalement le stapes. La platine ainsi que les branches du stapes ne sont pas visibles en VR. Les malformations du stapes peuvent être détectées quand elles touchent le bouton du stapes ou devant une visualisation anormale de ses branches. Le VR peut détecter et analyser les malformations atteignant les autres segments de la chaîne ossiculaire (maléus, incus) et aider au bilan préopératoire (figures 2 à 4).

Figure 2. Patiente de 8 ans sans antécédents personnels ni familiaux,
surdité de transmission à tympan normal unilatérale droite.

VR vue antérieure droite.  VR vue antéro supérieure droite.  Reconstruction MIP (Maximal Intensity Projection) coronale droite : les images en VR mettent en évidence un rétrécissement segmentaire de la longue apophyse de l’incus qui présente une
apophyse lenticulaire normale. L’articulation incudo-stapédienne est également normale. Cette anomalie est plus difficile à mettre en évidence sur l’image en MIP(3)
et sur les images en reconstructions multiplanaires. 
VR vue antérieure gauche normale chez la même patiente.   


Figure 3. Patient de 19 ans vivant à l’étranger, sans antécédent, jamais exploré.
Surdité de transmission à tympan normal droite.

VR vue antérieure droite. VR vue antéro-supérieure droite.   VR vue antérieure gauche.   Coupe axiale droite.   Coupe axiale gauche : les
VR à droite mettent en évidence une
hypertrophie du bouton du stapes qui
présente un aspect allongé en rapport
avec la visiblilité des deux branches qui sont trop proches l’une de l’autre.
Cette anomalie est bien visible par rapport au côté controlatéral.
Cette hypertrophie attire l’oeil sur l’étrier et permet de diagnostiquer sur les coupes natives une hypoplasie de la fenêtre ovale droite et des branches de
l’étrier bien visibles par rapport au côté gauche normal.
   


Figure 4. Patient de 43 ans, surdité de transmission à tympan normal.

Coupe axiale droite. VR vue antérieure droite. Les coupes natives mettent en évidence un foyer otospongieux de la fissula
ante fenestram. L’étude de l’incus en VR montre une zone de sténose de la longue apophyse de l’incus, non visible d’emblée sur les coupes natives ou reconstruites.
  

Fixations ossiculaires

Les fixations ossiculaires sont des anomalies qui peuvent entraîner des surdités de transmission à tympan normal. Ces fixations peuvent être facilement diagnostiquées sur les coupes coronales. Les reconstructions volumiques permettent d’attirer l’attention du radiologue sur une continuité de la chaîne avec une paroi de la caisse qui sera confirmée et détaillée sur les coupes natives et reconstruites (figure 5). Les aspects de pseudo-fixation ossiculaire sont possibles en VR, en particulier au niveau de la courte apophyse de l’incus, et devront toujours être confrontés aux coupes classiques et à leurs reconstructions ainsi qu’à l’aspect controlatéral.

Figure 5. Patient de 22 ans exploré pour une surdité de transmission à tympan normal.

 
VR vue antéro-externe gauche. Coupe sagittale gauche. Les images en VR montrent une continuité entre le tegmen tympani et la tête du maléus, cet aspect est confirmé sur la coupe sagittale. 

Tympanosclérose

La tympanosclérose des branches de l’étrier peut être découverte chez un patient aux antécédents otitiques lointains ou dans le cadre de l’exploration d’une surdité de transmission à tympan normal. La condensation des branches du stapes est en général bien visible sur les coupes natives et surtout sur les coupes reconstruites dans le plan du stapes. Les branches du stapes ne sont pas visibles en VR chez les sujets sains. Le simple fait de les voir, corrélé à un aspect dense qui peut être subjectif sur les coupes natives, confirme ce diagnostic (figure 6).

Figure 6. Femme de 41 ans explorée pour une surdité de transmission à tympan normal, notion d’otites de l’enfance.

Vue supérieure du stapes droit en VR. Coupe conventionnelle reconstruite dans le plan du stapes : les deux images montrent une condensation pathologique des branches du stapes en rapport avec une tympanoslérose : en VR, leur simple visibilité est pathologique et doit entraîner une étude attentive et détaillée du stapes sur les coupes natives et reconstruites.  


 

On notera que la tympanosclérose diffuse, avec calcifications dans la caisse du tympan, peut se voir dans les otites chroniques évoluées. Ce diagnostic est facile à établir sur les coupes axiales et coronales, et les reconstructions volumiques difficiles à lire n’apportent aucun élément supplémentaire au diagnostic (figure 7).


Figure 7. Homme de 58 ans, long passé d’otite chronique.

Coupe coronale droite.   VR vue antéro-supérieure droite.
Les coupes conventionnelles en coronal montrent parfaitement l’importante fixation de la chaîne ossiculaire en rapport avec des localisations évoluées de tympanosclérose de l’oreille moyenne, cet aspect est confirmé en VR qui montre des fixations multiples difficiles à interpréter, sans apport significatif du VR par rapport aux coupes conventionnelles.

Traumatismes

Les traumatismes de la chaîne ossiculaire peuvent être secondaires à des fractures du rocher ou être isolés, pouvant parfois passer inaperçus. Quelle qu’en soit l’étiologie, le VR permet de magnifier la chaîne ossiculaire de façon à, plus aisément, visualiser des fractures ou des luxations et à étudier de façon approfondie chaque segment et chaque articulation (figures 8 à 10).

Figure 8. Homme de 60 ans, manoeuvres auriculaires du conduit auditif externe droit sous la douche un an avant l’imagerie.
Surdité de transmission droite.

 
VR vue antérieure droite. VR vue antérieure gauche. VR coupe coronale gauche.
Fracture du manche du maléus droit, bien visible en VR par rapport au côté gauche, confirmé sur les coupes coronales conventionnelles.
  

Figure 9. Homme de 43 ans : surdité de transmission droite à tympan normal, notion de traumatisme crânien il y a plusieurs années.

VR de l’oreille
droite : externe, antérieure et interne. 
VR de l’oreille
droite : externe, antérieure et interne. 
 VR de l’oreille
droite : externe, antérieure et interne.
Coupe axiale droite.
Les images en VR montrent de façon évidente la luxation incudo-maléaire et
permet au radiologue d’effectuer des clichés radiaires qui montrent différentes
vues des lésions faciles à expliquer au patient. La luxation est bien visible sur les coupes axiales.

Figure 10. Homme de 36 ans. Antécédent de polytraumatisme avec fracture des deux rochers.
Bilan préopératoire à distance. Surdité de transmission droite.

         
VR vue antéro-interne droite.  Figure ci dessus et suivante : coupes axiales de l’oreille
droite du bas vers le haut.
L’étude en VR de la chaîne ossiculaire
montre clairement la luxation incudomaléaire
et le déplacement du bouton
de l’étrier. Les lésions sont visibles de
la même façon sur les coupes natives
mais plus compliquées à conceptualiser pour le radiologue, le chirurgien et le
patient.
 
 

Otite chronique

Les lyses ossiculaires sont très fréquentes dans le cadre des otites chroniques, le plus souvent situées au niveau de la branche descendante de l’incus, de l’apophyse lenticulaire et de l’articulation incudo-stapédienne. Ces lésions peuvent survenir à la suite d’otites aiguës répétées de l’enfance avec, comme seul autre stigmate, une condensation de la mastoïde, ou dans le cadre d’une otite chronique évolutive. Ces structures peuvent être le siège d’une lyse complète ou être remplacées par de la fibrose. Les images en VR ne tenant compte que des éléments calciques, l’étude conjointe sur les coupes reconstruites de la continuité de la chaîne reste indispensable pour différencier les discontinuités vraies, des « fausses » discontinuités, avec remplacement fibreux des éléments osseux (figures 11 et 12).

Figure 11. Enfant de 9 ans. Surdité de transmission à tympan normal.
Antécédents d’otites moyennes aiguës.

Vue antéro-interne droite. Coupe coronale droite. Les images en VR montrent clairement la lyse complète de la longue apophyse de l’enclume confirmée sur la coupe coronale conventionnelle.  

Figure 12. Femme de 64 ans, suspicion d’otospongiose droite.

 
VR vue antéro-interne droite. Coupe coronale droite reconstruite en MIP (épaissies).
La vue en VR montre une lyse de la longue apophyse de l’incus et la persistance d’un aspect minéralisé du bouton du stapes qui est de petite taille. La
reconstruction en MIP confirme l’absence de minéralisation de cette structure
et son remplacement par un manchon fibreux non osseux.


Les lyses ossiculaires sont fréquentes dans les cholestéatomes : soit elles sont situées à distance de l’opacité et elles sont aussi faciles à voir en VR que dans les otites chroniques, soit elles sont situées au contact ou à l’intérieur de l’opacité : le contraste entre celle-ci et les osselets étant moins important que le contraste os-air, les images VR sont moins démonstratives, moins explicites et plus difficiles à interpréter.

Prothèses ossiculaires

Le VR apporte parfois des renseignements supplémentaires dans l’étude de la situation des prothèses ossiculaires, que ce soit dans l’otospongiose ou dans l’otite chronique. Il faut pour cela que ces prothèses présentent une composition de densité élevée ce qui n’est pas toujours le cas. L’étude des prothèses ossiculaires doit se faire sur les coupes natives et dans tous les plans de l’espace. Dans les cas difficiles, le VR permet éventuellement de préciser la congruence entre l’anneau d’un piston et la longue apophyse de l’incus, de visualiser les luxa tions ainsi que les protrusions dans certains cas. Il permet au mieux de visualiser la normalité ou non de la branche descendante de l’incus (figures 13 à 15).

Figure 13 et 14

     
Femme de 53 ans opérée d’otospongiose gauche il y a 4 ans.
Réapparition des symptômes. VR
vue supérieure gauche : l’image en
VR montre clairement la lyse quasi
complète de la longue apophyse de
l’incus et l’anneau du piston libre
dans la cavité de l’oreille moyenne.
Homme de 70 ans opéré d’otospongiose à gauche il y a plusieurs
années. Réapparition des symptômes. (figure ci dessus et suivvante) VR vue supérieure gauche.
Coupe axiale gauche reconstruite dans le plan du piston. Les deux images montrent la luxation de la tête du piston et la lyse de la
branche descendante de l’incus.
 

Figure 15. Patiente de 56 ans. Intervention il y a 2 ans pour otospongiose sans résultat.

   
VR vue supérieure droite. Coupe coronale droite reconstruite
dans le plan du piston.
Les deux images montrent la protrusion du piston dans le vestibule. L’image en VR montre l’anneau du piston situé à distance de l’apophyse lenticulaire
de l’incus.   

 

L’étude en VR de la chaîne ossiculaire permet de la visualiser sous forme d’un objet qui peut être manipulé sur console dans tous les plans de l’espace. Les photos sélectionnées et imprimées permettent de magnifier d’environ 10 à 20 fois le volume des osselets. Elle permet d’affiner ou d’affirmer certains diagnostics suspectés ou non sur les coupes natives et les reconstructions multiplanaires. Elle est utile dans le diagnostic de toutes les surdités de transmission quelle que soit leur cause. La visualisation macroscopique de la chaîne des osselets sert par ailleurs d’outil de communication entre les radiologues, les praticiens et les patients. Ces derniers qui ont souvent du mal à comprendre les images non reconstruites au scanner ont accès de façon plus aisée à l’information et à la compréhension de leur pathologie grâce aux images en VR. Ceci est un avantage non négligeable dans le cadre de l’indispensable information préopératoire à donner au patient pour obtenir son « consentement éclairé ».

Références

1. Noble JH et al. Automatic identification and 3D rendering of temporal bone anatomy. Otol Neurotol 2009 ; 30 : 436-42.
2. Martin C et al. Pathology of the ossicular chain: comparison between virtual endoscopy and 2D spiral CTdata. Otol Neurotol 2004 ; 25 : 215-9.
3. Pandey AK et al. Is there a role for virtual otoscopy in the preoperative assessment of the ossicular chain in chronic suppurative otitis media ? Comparison of HRCT and virtual otoscopy with surgical findings. Eur Radiol 2009 ; 19 : 1 408-16.
4. Bin Z et al. Traumatic ossicular chain separation: sliding-thin-slab maximum-intensity projections for diagnosis. J Comput Assist Tomogr 2008 ; 32 : 951-4.

Copyright © Len medical, OPA pratique, février 2012

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