Les infections néonatales [INN] qui débutent avant 72 h de vie
font suite, en général, à une chorioamniotite, un terme qui englobe
l’infection du liquide amniotique, des membranes, du placenta et/ou
de la decidua. Elles sont le plus souvent dues à des streptocoques
B ou à des colibacilles, mais la décision de les traiter est à
prendre à un stade de suspicion. Le rapport clinique de l’American
Academy of Pediatrics [AAP] est centré sur deux points essentiels :
le bilan à effectuer et la mise en route d’une antibiothérapie
devant une suspicion de sepsis précoce chez un nouveau-né.
Les grands facteurs de risque d’une INN précoce sont
l’accouchement prématuré, le portage de streptocoques B par la
mère, une rupture de la poche des eaux de 18 h ou plus, et des
signes d’infection intra-amniotique (fièvre maternelle, etc.).
L’hémoculture, examen clé
La plupart des signes cliniques ne sont pas spécifiques et le
diagnostic de sepsis ne peut être affirmé que par des examens
bactériologiques. L’hémoculture, l’examen-clé, nécessite le
prélèvement d’au moins 1 ml de sang, sur une veine périphérique
plutôt que sur un cathéter. Le liquide gastrique reflète
l’infection du liquide amniotique. L’examen cytobactériologique des
urines est inutile et les examens superficiels ont peu d’intérêt.
Le prélèvement trachéal n’a de valeur que s’il est fait aussitôt
après l’intubation trachéale. La ponction lombaire n’est pas
systématique ; elle est indiquée chez les enfants symptomatiques
–s’ils peuvent la supporter-, bactériémiques ou qui répondent mal
au traitement.
Au stade de suspicion l’hémogramme et le dosage de la CRP ou de
la procalcitonine peuvent aider. Ils sont plus informatifs quand
ils sont faits 6-12 h après la naissance. L’hémogramme peut révéler
une neutropénie (poly neutro <7800/mm³ à H12), une forte
proportion de formes jeunes, une thrombopénie. Deux CRP négatives,
l’une le 1er jour et l’autre 24 h plus tard, ont une valeur
prédictive négative voisine de 100 %.
L’antibiothérapie initiale associe le plus souvent ampicilline
et gentamicine, cette association étant active sur les
streptocoques B, les listéria et les colibacilles sauvages. La
céfotaxime ne devrait être utilisée que dans les méningites à Gram
négatif. La durée du traitement est de 10 jours pour une
bactériémie sans foyer identifié, de 14 j pour une méningite à
streptocoques B, de 21 j ou de 14 j après obtention d’une culture
négative pour une méningite à Gram négatif. Chez les enfants qui
ont des hémocultures négatives, la durée du traitement tient compte
d’une part de l’évolution clinique et d’autre part des risques
accrus d’entérocolite ulcéro-nécrosante et de décès au-delà de 5
jours.
La seule méthode de prévention des INN précoces est la
pénicillinothérapie per partum chez les mères qui ont un portage de
streptocoques B, mais ceci est un autre sujet.
Identifier les enfants à forte probabilité d’infection
En pratique, il faut identifier les enfants qui ont une forte
probabilité d’INN précoce et qui ont besoin d’une antibiothérapie
au sein de deux populations de nouveau-nés :
- les nouveau-nés symptomatiques peu après la naissance. Tout
nouveau-né en mauvais état ou dont l’état s’aggrave doit subir un
bilan infectieux et recevoir une antibiothérapie à large
spectre.
- les nouveau-nés apparemment bien portants. Sont suspects
d’infection les nouveau-nés qui ont un ou plusieurs des facteurs de
risque cités plus haut et dont les mères n’ont pas reçu un
antibiotique per partum. La décision de les traiter dépend des
facteurs de risque présents, de la fréquence des examens médicaux
et de l’âge gestationnel. La conduite à tenir est illustrée dans
trois cas de figure :
1. Prématuré asymptomatique, mais facteurs de risque d’INN.
Bilan : hémoculture à la naissance, hémogramme + CRP à H6-H12.
Traitement : commencer une antibiothérapie à large spectre. Si les
hémocultures sont négatives à H48 mais les examens biologiques
anormaux, continuer l’antibiothérapie pendant 10 jours au
total.
2. Nouveau-né à terme asymptomatique, mais chorioamniotite.
Bilan : hémoculture à la naissance, hémogramme + CRP à H6-H12.
Traitement : commencer une antibiothérapie à large spectre. Si la
mère a reçu des antibiotiques pendant le travail, et que le bébé à
une hémoculture négative, va bien, mais a des examens biologiques
anormaux, continuer les antibiotiques pendant 10 jours.
3. Nouveau-né à terme asymptomatique, et juste une rupture de la
poche des eaux >18 h ou une antibiothérapie per partum
inadaptée. Bilan : hémogramme + CRP à H6-H12. Si ces examens sont
normaux, pas d’hémocultures ni d’antibiothérapie ; on peut
envisager une sortie à H48 si l’enfant va bien.
Pour finir, les auteurs du rapport indiquent que l’expérience du
praticien compte aussi dans le diagnostic et la prise en charge des
INN précoces
Dr Jean-Marc Retbi
Polin RA and the Committee on fetus and newborn. : Management of neonates with suspected or proven early onset bacterial sepsis. Pediatrics 2012 ; 129 : 1006-1015
Vous pouvez lire sur un thème proche
:
Copyright © http://www.jim.fr
 |
Vos réactions |
