Paris, le mardi 26 juin 2012 – Le débat autant philosophique que
médical autour de la pertinence de poser précocement le diagnostic
de la maladie d’Alzheimer avait déjà été richement nourri lors de
l’élaboration du premier plan Alzheimer. La commission de
préparation diligentée par le professeur Joël Ménard avait ainsi
relayé l’existence de doutes en la matière. Face à la controverse,
les auteurs du rapport de la commission Ménard adoptaient
d’ailleurs une position ambiguë, s’interrogeant sur l’opportunité
d’un diagnostic précoce, à l’heure où l’efficacité des traitements
ne semblait guère concluante, tout en se déclarant favorables à la
généralisation des consultations mémoire. Cinq ans plus tard, alors
que le premier plan Alzheimer a, en dépit de la polémique existant,
fait du développement d’un diagnostic plus précoce, l’une de ses
principales orientations, les questions subsistent. Les réticences
émises il y a quelques jours par le Collège nationale des
généralistes (CNGE) au sujet de recommandations récemment
réactualisées de la Haute autorité de Santé (HAS) sur le diagnostic
de la maladie d’Alzheimer le confirment.
Au moindre doute, des examens approfondis
La HAS a en effet procédé ces derniers mois à une relecture de
ses « prescriptions » quant à la prise en charge de la maladie
d’Alzheimer, contrainte de procéder à une telle démarche par
l’annulation de ses précédents travaux par le Conseil d’Etat, en
raison de recours formés contre eux suspectant des conflits
d’intérêts masqués. Ces nouvelles recommandations s’intéressent
notamment à la question du diagnostic et affirme
clairement l’utilité de le poser de manière précoce. « La mise
en place précoce de thérapeutiques, d’une prise en charge
médico-sociale et d’un accompagnement devrait assurer une meilleure
qualité de vie aux patients et aux aidants sur un temps plus
prolongé, permettrait de limiter les situations de crise, pourrait
retarder l’entrée en institution » assurent en effet les
experts de la HAS. Aussi suggèrent-ils de mettre en œuvre un
processus de diagnostic face à toutes plaintes évoquant une
altération de l’état cognitif, tout signalement par des proches
d’apparition de troubles cognitifs, tous patients ayant été
hospitalisés pour un événement pouvant être associé à un déclin
cognitif (chute, accident vasculaire cérébral…) et à l’entrée et en
cours de séjour dans une structure d’hébergement.
Le patient veut-il ou non savoir ?
La HAS décrit ensuite les différentes étapes de ce diagnostic
(examen clinique, évaluation fonctionnelle et cognitive globale,
examens paracliniques…). Les tests pouvant être utilisés notamment
pour l’évaluation psychique et comportementale ainsi que
neuropsychologique sont par ailleurs énumérés. Enfin, sont décrits
les cas dans lesquels on pourra avoir recours à l’imagerie
fonctionnelle, l’analyse du LCR, un électrœncéphalogramme ou encore
une biopsie cérébrale. Une fois le diagnostic établi avec
certitude, l’annonce du diagnostic au patient est
fortement préconisée. Il est en effet rappelé qu’elle
permet de « respecter la liberté de choix de la personne et sa
dignité ». Cependant, les recommandations de la HAS rappellent
qu’avant toute annonce il est nécessaire « d’évaluer la volonté
du patient de connaître le diagnostic et sa conscience du
trouble ».
Des critères flous qui favorisent la multiplication des
examens
La publication de ces préconisations a provoqué une réaction plutôt réservée du CNGE.
L’organisation considère en effet que l’affirmation selon laquelle
un diagnostic des troubles cognitifs légers (TCL) permettrait «
de préserver la qualité de vie du patient et de ses aidants et
de circonscrire les situations de crise à venir » n’est pas
une hypothèse clairement « validée ». Par ailleurs, les
généralistes s’interrogent sur la pertinence de soumettre des
patients à de multiples bilans et à des examens parfois invasifs «
alors qu’il n’existe actuellement aucun traitement validé de
ces troubles ». La multiplicité des tests et des actes ne peut
d’ailleurs qu’être accrue en raison de l’absence de critères
diagnostiques bien établis des TCL. Face à ces différents éléments,
le CNGE « demande que les recommandations de la HAS sur le
diagnostic de la maladie d’Alzheimer et apparentées soient fondées
sur des preuves plus robustes sur le bénéfice de la prise en charge
des patients à chaque stade de leur maladie, en particulier au
stade précoce ».
Une balance bénéfice/risque vraiment favorable ?
A ces arguments avancés par le communiqué du CNGE pourraient en
outre être ajoutées les interrogations encore fréquentes sur la
fiabilité de certaines échelles utilisées pour le diagnostic des
démences. Une récente étude menée par l’université d’Exeter a ainsi
mis en évidence que les résultats à l'Addenbrooke's Cognitive
Examination Revised pouvaient être différents en fonction de la
perception d’eux-mêmes des patients. Par ailleurs, si l’on
reconnaît l’existence de certains bénéfices à un diagnostic précoce
on pourrait de la même manière se demander si les désavantages d’un
tel diagnostic ne surpassent pas les éléments positifs. «
Porter un tel diagnostic induit un stress. Il faut donc bien
mesure son intérêt pour le patient » confirme le président du
CNGE, le professeur Vincent Renard, interrogé par le Nouvel
Observateur.
Parce qu’il y a toujours un espoir que des traitements plus
efficaces soient développés
Certains pourtant, telle l’association France Alzheimer, qui a
participé à l’élaboration des recommandations, sont convaincus de
la nécessité d’un diagnostic établi le plus rapidement possible.
L’organisation invoque ainsi tout d’abord le droit de savoir des
patients, la possibilité éventuelle de retarder la maladie grâce à
certaines approches non médicamenteuses (stimulation cognitive,
orthophonie…) et l’existence d’une efficacité, certes modérée, mais
pas totalement nulle des médicaments. Enfin, laisser sans
diagnostic un grand nombre de malades pourrait les priver des
avancées de la médecine. « Si les traitements actuels sont
encore purement symptomatiques, des stratégies visant à retarder le
développement du processus pathologique sont à l’étude »
remarque en effet France Alzheimer sur son site internet.
Aurélie Haroche
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