L'accès à l'imagerie IRM étant beaucoup plus facile, de nombreux
patients bénéficient de cet examen pour une symptomatologie banale.
Dans ce contexte, il est possible de découvrir un anévrisme
artériel intracérébral dont le devenir et la prise en charge sont
souvent discutés au cas par cas. Les techniques de traitement
endovasculaire ont révolutionné la prise en charge de cette
pathologie mais on peut hésiter à les mettre en œuvre chez des
patients asymptomatiques notamment chez le sujet âgé. Ce choix
thérapeutique est essentiellement conditionné par le risque de
rupture.
Plusieurs études avaient montré que les anévrismes dont la
taille était inférieure à 5 à 7 mm (plus grand axe) avaient un
faible risque de rupture et que ceux dans la circulation cérébrale
postérieure étaient plus à risque. Toutefois ce risque mérite
encore d'être affiné afin d'optimiser le choix thérapeutique.
De 2001 à 2004, une étude prospective a été conduite au Japon
pour identifier des arguments supplémentaires. Au total, 5 720
patients âgés de plus de 20 ans (âge moyen de 62,5 ans dont 68 % de
femmes) avec un anévrisme d'une taille supérieure à 3 mm sans ou
avec peu de symptômes ont été inclus dans cette cohorte.
Quatre-vingt onze pour cent des 6 697 anévrismes étaient
asymptomatiques et 2 392 ont bénéficié d'une procédure
thérapeutique pendant les 3 premiers mois, puis 529 entre 3 et 12
mois, 116 entre 12 et 36 mois, et 13 après 36 mois. Au total, 1 930
anévrisme ont été suivis dans l'étude d'extension. Les patients,
sans notion d'hémorragie méningée, opérés étaient plus jeunes,
avaient plus souvent une histoire familiale de rupture et avaient
un anévrisme d'une taille > 7 mm. Cent onze patients ont eu une
hémorragie méningée pendant le suivi (35 % de décès). Le principal
facteur de risque était la taille.
Comparativement au risque d'hémorragie d’un anévrisme de 3 à 4,5
mm, l'augmentation du risque était pour les anévrismes de 5 à 6 mm,
de 1,13 (intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,58 à 2,22);
pour ceux de 7 à 9 mm, de 3,35 (IC95 de 1,87 à 6,00), pour ceux de
10 à 24 mm, de 9,09 (IC95 de 5,25 à 15,74), et pour ceux de plus de
25 mm, de 76,26 (IC95 de 32,76 à 177,54).
Le risque dépendait aussi de la localisation cérébrale et il
était plus important dans la circulation postérieure et au niveau
de la communicante antérieure (hazard ratio [HR] = 1,90 [IC95 de
1,12 à 3,21] et 2,02 [IC95 de 1,13 à 3,58]. Enfin, la forme du sac
anévrismal intervient avec un risque plus élevé en cas d'anévrisme
avec une protrusion irrégulière (HR = 1,63 ; IC95 de 1,08 à
2,48).
L'analyse multivariée n'a pas permis de confirmer la tendance de
risque plus élevé chez les patients féminins et avec une HTA. Le
risque annuel de rupture dans cette population est de 0,95 %. Les
autres facteurs de risque identifiés dans les autres études n'ont
pas été confirmés dans ce travail prospectif de grande
envergure.
Cette étude se distingue aussi par le mode d'analyse (risque de
rupture par anévrisme et non pas par patient). Les auteurs
critiquent leur étude en précisant qu'il existe un biais de
sélection dans les anévrismes non opérés mais il apparait difficile
d'envisager une étude randomisée pour évaluer une histoire
naturelle. En outre, le risque de rupture est plus important dans
la population asiatique. On retiendra donc en pratique courante un
risque plus élevé si la taille est supérieure à 7 mm, une
localisation sur la communicante antérieure et dans la circulation
cérébrale postérieure et une forme irrégulière avec
protubérance.
Dr Christian Geny
The UCAS Japan Investigators : The natural course of unruptured cerebral aneurysms in a japanese cohort. N Engl J Med 2012 ; 366 : 2474-82.
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