Il est loin le temps où le diagnostic de la maladie coronaire
reposait sur la présence d’un angor pectoris si bien décrit par Sir
William Heberden en 1768 dans le cadre prestigieux
du Royal College of Physicians. Les explorations
diagnostiques non invasives ont quelque peu proliféré depuis
cette époque et le cardiologue peut y faire son choix en tenant
compte de nombreux facteurs dont le plus important est assurément
l’exactitude des résultats pour le plus grand bien du patient. Il
faut reconnaître qu’il n’est pas toujours garanti d’avoir le
meilleur examen au bon moment, car certaines techniques complexes
occasionnent assez souvent des délais de rendez-vous qui ne sont
pas compatibles avec l’urgence de certaines situations cliniques.
De plus, la comparaison entre divers tests diagnostiques non
invasifs peut s’avérer incomplète ou critiquable. Une méta-analyse
récente illustre bien ce propos. Celle-ci a porté sur trois
techniques plus ou moins couramment utilisées selon les pays,
reposant toutes sur l’évaluation de la perfusion myocardique :
• la tomoscintigraphie d’émission monophotonique (TEMP),
avec des radiopharmaceutiques comme le thallium 201, la
tétrofosmine ou le MIBI, tous deux marqués par le 99m Tc
• la tomoscintigraphie par émission de positons (TEP), avec
comme radiopharmaceutique, le rubidium 82 qui est un analogue du
potassium, à l’instar d’ailleurs du thallium 201
• L’IRM après vasodilatation coronaire pharmacologique et
injection d’un agent de contraste paramagnétique.
La méta-analyse a porté sur tous les articles publiés sur le
sujet entre 1990 et 2010. Dans tous les cas, le gold standard
a été la coronarographie, les sténoses coronaires jugées
significatives étant ≥ 50 %.
Sur un total de 3635 citations, seuls 166 articles ont été
retenus, regroupant 17 901 patients chez lesquels une maladie
coronaire était suspectée. La TEMP a été utilisée dans 114 études,
versus 37 pour l’IRM et 15 pour la TEP. Le nombre d’articles
concernant l’échocardiographie de stress et le coroscanner s’est
avéré insuffisant pour alimenter une méta-analyse.
La sensibilité globale des trois techniques, TEMP, IRM et TEP a
été estimée respectivement à 88 %, 89 % et 84 %, versus 61 %, 76 %
et 81 % pour la spécificité. Si l’on raisonne en termes d’odds
ratio diagnostiques, là aussi estimés de manière globale, les
valeurs correspondantes ont été respectivement de 15,31,
26,42 et 36, 47.
En bref, les trois techniques comparées semblent faire preuve
d’une haute sensibilité dans la détection de la maladie coronaire,
en sachant que toutes reposent sur l’évaluation de la perfusion
myocardique avec des moyens de détection du signal propres à
chacune d’entre elles. La spécificité s’est avérée plus variable
d’un test à l’autre. A l’heure actuelle, c’est indéniablement
la TEMP qui est la plus répandue et la mieux évaluée, même si elle
a ses limites bien connues des cardiologues et des «isotopistes».
La TEP est la technique qui a les meilleures performances
diagnostiques, mais sa diffusion reste confidentielle dans la
plupart des pays européens, en grande partie du fait de son coût.
L’IRM est également performante, mais elle n’est disponible que
dans certains centres spécialisés. Cette méta-analyse a le mérite
d’illustrer la situation dans lequel se trouve le clinicien face à
l’imagerie de perfusion myocardique. Le choix de telle ou
telle technique va reposer in fine sur les expertises et les
possibilités géographiques propres. Ce sont les infrastrustures et
les spécialistes experts du domaine qui conditionnent le choix et
pas uniquement, loin s’en faut, les performances diagnostiques de
tel ou tel test.
Dr Philippe Tellier
Jaarsma C et coll. : Diagnostic performance of noninvasive myocardial perfusion imaging using single-photon emission computed tomography, cardiac magnetic resonance, and positron emission tomography imaging for the detection of obstructive coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol., 2012 ; 59: 1719-28.
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