Les cancers du sein à extension régionale exposent à un risque
accru de métastases à distance (M+). La recherche de celles-ci
implique souvent une débauche d’examens d’imagerie : radio de
thorax, scintigraphie osseuse, échographie et scanners, résonance
magnétique, PET-scans. Le rapport coût/bénéfice de ces explorations
onéreuses mérite d’être examiné, d’autant qu’il existe des faux
positifs.
La recherche de métastases n’est pas discutée pour les tumeurs
T3 (>5 cm) N1 (ganglions axillaires homolatéraux mobiles),
mais est-elle justifiée pour tous les cancers N2 (s’accompagnant de
ganglions axillaires homolatéraux fixés) ou N3 (ganglions mammaires
internes homolatéraux) ? Des auteurs de Louisiane ont émis
l’hypothèse que dans ce cas, la recherche de métastases ne s’impose
que lorsqu’il s’agit de tumeur T3 ou T4 (extension à la peau ou à
la paroi thoracique), mais pas pour les tumeurs ≤ 5 cm.
Ils ont repris les registres de leurs centres et ont identifié
256 patientes sur 1 329 (20 %) atteintes d’un cancer du sein de
stade initial 0 à III, et classé N2 (158) ou N3 (98). Le bilan a
comporté pour toutes un cliché thoracique, pour 30 % un scanner,
pour 24 % une scintigraphie osseuse et un PET-scan pour 15 %. Au
total, 142 patientes étaient initialement T0-T2 et 114 T3-T4.Il n’y
avait pas de différence entre les groupes N1 et N2 en ce qui
concerne l’âge moyen au diagnostic, la taille et le grade moyens
des tumeurs ou la présence de récepteurs hormonaux, sauf ceux à
HER-2, significativement plus fréquents en cas de N3 que de N2.
Trente malades ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante, 61 ont eu
une chirurgie conservatrice et 147 une mastectomie.
Des métastases (définissant le stade IV) ont été identifiées (au
moment du diagnostic ou 1 mois après la chirurgie) chez aucune des
patientes T0-T1, chez 6 % des T2, 31 % des T3 et 36 % des T4
avec en corollaire pour ces dernières une réduction de la survie
moyenne à 5 ans de 61 à 36 %. En revanche, la survie des patientes
N2 a été similaire à celle des N3 pendant 15 ans.
A la lumière de ces résultats, la recherche de métastases en cas
de lésions N2-N3 ne semble avoir de sens que pour les
T3-T4.
Dr Jean-Fred Warlin
Chu QD et coll. : Should a routine metastatic workup be performed for all patients with pathologic N2/N3 breast cancer ? J Am Coll Surg., 2012; 214: 456-462.
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