Dans l’approche pharmacologique de la schizophrénie, la
combinaison de deux ou plusieurs molécules est fréquente, malgré «
un coût plus élevé, un risque majoré d’effets indésirables
» et bien qu’un gain certain d’efficacité ne soit pas «
clairement documenté. » Alors, s’interroge l’éditorialiste
d’Acta Psychiatrica Scandinavica, pourquoi continuons-nous pourtant
à prescrire une association de deux neuroleptiques dans cette
indication, et pourquoi tendons-nous même à le faire plus souvent ?
D’autant plus que les études montrent « de façon constante que
l’adjonction d’un second neuroleptique n’améliore pas la
symptomatologie psychotique, au-delà des 20 à 30 % » attendus en
moyenne dans le traitement de la schizophrénie. Cette stagnation de
l’effet survient malgré « le désir d’atteindre une meilleure
efficacité en ajoutant un autre médicament. » Et bien que les
recommandations habituelles plaident plutôt pour une monothérapie,
on se montrerait « irréaliste » et « mauvais
stratège » en s’interdisant de façon dogmatique tout recours
éventuel à une association de médicaments et en affirmant «
jamais » en la matière, mais la proposition antithétique
d’une association systématique serait tout aussi péremptoire…
L’auteur rappelle que l’activité de la plupart des
neuroleptiques dépend « du blocage d’au moins 60 % des
récepteurs dopaminergiques D2 [1]» et qu’en l’absence de
données plus précises (venant par exemple de l’imagerie cérébrale
par émissions de positons), il faudrait « écarter les échecs
thérapeutiques liés à une monothérapie » chez des patients ne
répondant pas aux doses courantes de neuroleptiques, en assurant
auprès d’eux « un suivi du traitement plus fréquent qu’à
l’accoutumée. » Et en cas de faibles concentrations
plasmatiques du médicament prescrit à des doses adéquates, des
doses plus importantes sont nécessaires « même si, dans ce
contexte, elles ne sont pas réellement élevées, mais justes
convenables pour ce patient » (mauvais répondeur aux
neuroleptiques). Pour l’auteur, au lieu de « continuer à
refuser l’option d’une association » de molécules, nous
devrions tirer parti de ce débat « pour améliorer le traitement
de la schizophrénie » en essayant de préciser le profil
(clinique ou/et pharmacocinétique) des patients candidats à une
polymédication.
[1] http://www.123bio.net/revues/slecrom/2a.html
Dr Alain Cohen
Stahl SM : Antipsychotic polypharmacy: never say never, but never say always. Acta Psychiatrica Scandinavica 2012: 125: 349–351.
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