Le remplacement chirurgical de la valve aortique (RC VAo) est le
traitement standard, réglé et codifié des rétrécissements
aortiques (RA) serrés. Bien que l’acte chirurgical s’adresse
désormais à de plus en plus de patients âgés à haut risque,
la mortalité opératoire de l’intervention n’a cessé de diminuer
pour se stabiliser actuellement autour de 3 %.
On sait que le RC VAo expose à des lésions des voies de
conduction intraventriculaire qui sont liées au geste
opératoire (excision de la valve, débridement de l’anneau aortique,
sutures). Si bien qu’on estime à 3,0 % à 8,5 % le risque
d’avoir à implanter un pacemaker permanent (PMP) dans les 30 jours
postopératoires.
On est cependant beaucoup moins bien renseigné sur
l’importance d’un tel risque à distance de l’intervention
chirurgicale et plus précisément à moyen terme, à savoir dans les 5
années qui suivent le geste opératoire.
C’est pour tenter de l’évaluer que Van Mieghem et
coll. ont revu les données de 734 patients consécutifs
(hommes : 56 % ; âge moyen : 68,9 +/- 9,5 ans) qui avaient un
RA serré et qui avaient bénéficié d’un RC VAo entre le 1er
Janvier 2003 et le 31 Décembre 2008.
Le RC VAo était isolé (56 % des cas), associé
à un pontage aorto-coronaire (35 %) ou à un geste sur une autre
valve (5,8 %).
A l’état basal, une fibrillation auriculaire, un bloc de branche
complet et un bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré
étaient respectivement présents dans 12,5 %, 7 % et 11 % des cas.
Un bloc de branche est nouvellement apparu chez 63
patients (8,6 %).Un PMP a dû être implanté chez 15 patients (2,0 %)
dans les 30 jours postopératoires et chez 28 patients (4,0 %)
au-delà de cette date.
Avec un suivi moyen de 3,76 ans (2,44 à 5,59), le taux linéarisé
d’implantation d’un PMP a été de 1,01 %+/-0,37 % par
patient-année.
Les patients qui présentaient un bloc de branche à l’état basal
étaient exposés à un risque significativement plus élevé de se voir
proposer un PMP et ce, non seulement dans les 30 jours suivant le
RC VAo (8 % vs 1,5 % en son absence ; p= 0,001) mais également
au-delà de cette date (10 % vs 2,9 % ; p=0,006). Le risque était le
plus élevé en cas d’apparition postopératoire d’un bloc de branche
nouveau (7,8 % vs 2,9 % ; p=0,038).
En analyse de régression logistique multivariée, la présence
d’un bloc de branche était un facteur prédictif de la nécessité de
recourir à un PMP dans les 30 jours postopératoires (hazard ratio
[HR] 4,70; intervalle de confiance [IC] 95% [1,55 à 14,27]) ; il en
était de même pour la présence d’une maladie aortique, à savoir
association d’une insuffisance aortique et d’un RA (HR 1,33;
IC 95 % [0,03 à 1,73]).
La présence d’un bloc de branche complet (HR 3,26; IC 95 % [1,41
à 7,54]), des antécédents d’intervention cardiaque (HR 3,40;
IC 95 % [1,16 à 9,94]) et une dysfonction ventriculaire gauche
sévère (HR 9,82; IC 95 % [2,90 à 33,26]) étaient des facteurs
prédictifs de la nécessité de l’implantation d’un pacemaker
permanent après le 30e jour post-opératoire.
En conclusion, les patients qui bénéficient d’un RC VAo pour RA
serré ont un risque annuel persistant de 1 % d’être
obligés d’avoir recours à l’implantation d’un pacemaker permanent.
L’apparition d’un bloc de branche complet dans la période
postopératoire est un élément prédictif de ce risque tout à la fois
dans les 30 premiers jours suivant le remplacement valvulaire
et au-delà de cette date.
Dr Robert Haïat
Van Mieghem NM et coll.: Persistent Annual Permanent Pacemaker Implantation Rate After Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Severe Aortic Stenosis. Ann Thorac Surg., 2012; 94: 1143–9
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