Par le Dr. Michel CHASSANG, Président de la CSMF
Paris, le mardi 16 octobre 2012 – Les négociations autour
des « compléments » d’honoraires des médecins de secteur 2 doivent
s’achever demain et les premières discussions ne permettent
nullement d’augurer l’issue de la discussion. Si les grandes lignes
du « contrat d’accès aux soins » dessinées par les responsables de
l’Assurance maladie n’ont pas été rejetées par les syndicats de
médecins libéraux et si la dernière réunion en date a été
l’occasion pour les représentants des mutuelles d’évoquer les
conditions de leur participation à ce dispositif, de nombreux
points cruciaux n’ont pas encore été frontalement abordés. Pour
Michel Chassang, président de la Confédération des syndicats
médicaux français (CSMF), c’est notamment la question de la
revalorisation des tarifs opposables qui est en jeu, comme il
l’évoque pour nous dans ces colonnes.
En 1980, pour éviter d’avoir à investir dans le remboursement de
tous les actes médicaux, le gouvernement de Raymond Barre a ouvert
la liberté tarifaire. Depuis trente ans, les gouvernements
successifs, tous bords confondus, se sont accommodés du secteur 2,
leur fournissant du même coup le prétexte pour bloquer la valeur de
la plupart des actes médicaux au même niveau qu’il y a trente ans.
Leur tarif n’a plus rien de commun avec leur valeur réelle. Les
médecins de secteur 2 ont ainsi été conduits à facturer des
compléments d’honoraires pour combler l’écart entre le tarif sécu
et le prix de revient des actes. Les médecins de secteur 1 ont été
contraints de travailler plus pour maintenir leur niveau de vie au
risque de sombrer dans les abîmes du burn out, devenu un fléau.
De nombreux actes médicaux tarifés au prix de 1980
Aujourd’hui, le tarif horaire d’un médecin généraliste est
inférieur au tarif de l’heure d’attente d’un taxi parisien. Le
revenu du médecin français est très inférieur à celui de ses
homologues européens. Une récente étude de l’OCDE montrait que le
revenu du médecin généraliste français représente 2,1 fois le
salaire moyen des français alors que celui de son confère allemand
est de 3,7 fois le revenu moyen des salariés d’Outre Rhin.
Malgré cela, les médecins libéraux ont pris au sérieux leur
engagement dans la maîtrise des dépenses. Ils sont même allés
au-delà de ce qu’on attendait d’eux, soit 800 millions d’euros
d’économies de plus en 2011 et 350 millions en 2012, qui
constituent autant de ressources supplémentaires.
Malgré cela, l’assurance maladie échoue à surmonter son déficit
et le gouvernement actuel, qui repousse à plus tard la réforme du
financement, se livre, comme ses prédécesseurs, à une série de
corrections qui ont pour effet d’éroder l’offre de soins en tarif
opposable. Pire, les honoraires des médecins libéraux sont
désormais employés comme une source de recettes pour alimenter les
dépenses de soins, à coup de ponction sous forme de baisses de
tarifs. Pour 2013, le gouvernement a programmé 155 millions d’euros
de baisses sur les tarifs des biologistes et des radiologues. Du
coup, face à un tel manque de visibilité, les jeunes médecins, qui
s’installent encore, sont conduits à faire de plus en plus le choix
du secteur 2.
Paradoxe, c’est vers les médecins libéraux que le gouvernement
se tourne pour « améliorer l’accès aux soins » en leur demandant un
« encadrement des dépassements d’honoraires » pour concrétiser un
des engagements du Chef de l’Etat pendant la campagne
présidentielle.
Si l’ont met de côté la question des dépassements abusifs, qui
concernent moins de 600 praticiens sur 110 000 médecins libéraux,
qu’il faut naturellement traiter, l’équation est facile à
résoudre.
Cercle vertueux
La solution la plus logique consiste à revaloriser les tarifs du
secteur 1, pour les porter à leur juste prix, afin de dégonfler
mécaniquement le secteur 2. Si les tarifs deviennent économiquement
viables, on entre dans un cercle vertueux, qui permet d’une part
aux médecins de mieux travailler, d’améliorer la prise en charge
des patients et donc de limiter les hospitalisations coûteuses, au
lieu de faire la course à l’acte.
Pour y parvenir, la CSMF, premier syndicat médical français, a
proposé d’utiliser les moyens existants dans la convention médicale
signée en 2011. Parmi ses propositions, la plus emblématique
concerne les spécialités de consultation, dites spécialités
cliniques qui sont actuellement les plus sous-valorisées de la
profession. La CSMF préconise de franchir une première étape de la
réforme des consultations en créant dans un premier temps une
majoration de 10 € sur les actes cliniques en tarif opposable
(consultations et visites à domicile) pour les patients âgés de
plus de 80 ans.
Certains ont voulu agiter l’épouvantail de la discrimination
sans savoir de quoi il retournait. Il s’agit ni plus ni moins que
valoriser des actes très complexes et longs comme cela existe déjà
et depuis très longtemps pour d’autres que ce soit pour les
personnes âgées ou pour les petits enfants. On est dans une
discrimination d’autant plus positive qu’elle va dans le sens de
l’intérêt du patient.
Valoriser la prise en charge complexe des personnes âgées sans
impacter leur budget
Il n’y a aucune de raison objective de refuser aux consultations
ce qui existe déjà de longue date pour les actes techniques pour
lesquels des coefficients modificateurs sont appliqués selon l’âge
du patient : 23 € pour les anesthésies des moins de 4 ans et de
plus de 80 ans, 25 % sur les interventions pour glaucome,
cataracte, décollement de rétine ou greffe de cornée sur des
patients de moins de un an, ou encore pour les actes de médecine
nucléaire pour les patients de moins de trois ans, etc... La
révision de la nomenclature des actes techniques, initiée en 2005,
vise à généraliser une majoration de 17 % pour tous les actes sur
les moins de 5 ans et une majoration de 20 % pour tous ceux
concernant les patients de plus de 80 ans. Cette disposition a été
validée dans un consensus général par les partenaires sociaux, le
gouvernement et les caisses d’assurance maladie, tant il était
évident que la prise en charge des patients au début comme à la fin
de la vie, est plus lourde pour le praticien et doit être valorisée
comme telle.
Cette majoration de 10 € sur les consultations permettrait
d’améliorer la prise en charge des patients très âgés, ce qui
constitue un des objectifs du gouvernement pour limiter le recours
à l’hospitalisation et favoriser le maintien à domicile. Elle
s’inscrit dans la même logique que la création de la VL, visite
longue pour les patients atteints de maladies neuro dégénératives,
car la prise en charge des patients très âgés est plus complexe.
Elle exige beaucoup d’énergie, de temps et d’attention de la part
du médecin.
Très clairement, cette majoration grand âge « MGA » n’a pas pour
objectif de pénaliser financièrement les patients les plus âgées
dans un contexte économique déjà très difficile. C’est à
l’assurance maladie qu’il appartient d’apporter la réponse pour
faire en sorte qu’elle ne pèse pas sur leur budget, par exemple en
la prenant en charge à 100 % dans le cadre d’une dispense d’avance
des frais comme elle le fait pour d’autres rémunérations.
La question aujourd’hui est de savoir si le gouvernement est
réellement déterminé à améliorer l’accès aux soins. Il n’existe pas
de réponse efficace et crédible sans un investissement significatif
sur le secteur 1. Les marges de manœuvre existent. Il faut aller
les chercher dans les sous réalisations des objectifs de dépenses
de 2011 et celles annoncées pour 2012 : en tout 1,15 milliard
d’euros.
Dans la négociation sur les dépassements d’honoraires qui doit
se conclure le 17 octobre, les médecins ne cherchent pas à protéger
de prétendus privilèges. Ils défendent la nécessaire convergence
entre le coût réel des actes médicaux en 2012 et le tarif auquel
l’assurance maladie les rembourse aux patients. En redonnant son
attractivité au secteur 1, l’impact du secteur 2 sera mécaniquement
limité. C’est la seule voie de passage pour améliorer de façon
concrète l’accès aux soins. Leur demande est simple et claire.
Cette idée semble faire son chemin. D’ailleurs les complémentaires
santé, l’assurance maladie et certains parlementaires l’ont compris
et se disent prêts à investir dans le secteur 1. Le gouvernement
lui-même vient de dire qu’il n’était plus opposé à cette idée.
Reste à en définir les modalités et le niveau de l’enveloppe.
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