Plutôt un seuil de D-dimères ajusté à l’âge pour exclure une maladie thromboembolique veineuse

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) regroupe la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP): son pronostic peut donc être particulièrement sévère. Le diagnostic d’exclusion d’une MTEV repose sur une combinaison de critères cliniques dits de probabilité faible ou intermédiaire associés à un taux normal des D-dimères. Dans ces situations, les examens complémentaires comme l’échodoppler veineux ou l’angioscanner thoracique peuvent être évités. Or le taux des D-dimères augmente avec l’âge, ce qui entraîne un nombre élevé de faux positifs diminuant donc la valeur prédictive négative de ce test dans la population âgée. Des données antérieures semblent montrer que l’élévation du taux des D-dimères est progressive avec l’âge la valeur normale supérieure s’en trouvant modifiée : 600 ng/ml jusqu’à 60 ans, 700 ng/mL de 60 à 70 ans, 800 ng/mL de 70 à 80 ans et ainsi de suite. Plus précisément la valeur limite supérieure normale du taux des D-dimères peut être calculée en multipliant après 50 ans l’âge du patient par 10 : ainsi pour un patient de 65 ans la valeur sera de 650 ng/mL….Le but de l’étude rapportée ici a été de valider cette valeur du taux des D-dimères ajustée à l’âge, toujours en combinaison à des critères cliniques, dans la démarche d’exclusion du diagnostic de TVP.

Il s’est agi d’une étude rétrospective qui a porté sur 5 cohortes de patients soit un total de 2 818 sujets. Pour la mesure du taux des D-dimères, 4 méthodes ont été évaluées avec des résultats comparables.

L’étude a concerné ceux d’entre eux (soit 1 672) qui avaient une probabilité faible ou intermédiaire de développer une TVP sur des critères cliniques et qui donc n’avaient pas reçu de traitement anticoagulant : elle a comparé le risque de TVP ou d’EP après un suivi de 3 mois selon que l’on prenait en compte un seuil limite du taux des D-dimères conventionnel à 500 ng/mL ou au contraire un seuil ajusté à l’âge comme détaillé plus haut.

Parmi ces 1 672 patients, une TVP était exclue dans 850 cas (51 %) si l’on se référait à valeur du taux des D-dimères ajustée à l’âge alors qu’elle n’était exclue que chez 707(42 %) patients avec la valeur du taux des D-dimères conventionnelle. Le taux d’échec, correspondant à la survenue d’une TVP ou d’une EP, était comparable au plan statistique dans les deux groupes : de 7 soit 0,8 % (0,3-1,7%) dans le premier groupe par rapport à 5 soit 0,7 % (0,2-1,6 %) dans le second groupe où le seuil des D-dimères était choisi de façon conventionnelle.

Utiliser une valeur seuil du taux des D-dimères adaptée à l’âge permettait cependant d’éliminer une TVP chez un nombre plus grand de malades : soit une augmentation absolue correspondant à 8,6 % du nombre de patients, augmentation qui atteignait même 19 % dans le groupe des plus de 70 ans. Cette étude confirme les résultats d’une autre étude antérieure de la même équipe analysant la validité de ce nouveau seuil du taux des D-dimères dans la démarche d’exclusion d’une EP (Douma et al. : Brit Med J., 2012 ; 340 : 1475) mais avec même un taux d’élimination de l’évènement thrombotique plus élevé. Ces résultats intéressants mériteraient une confirmation par une étude prospective.

Dr Sylvia Bellucci

Références
Douma R et coll. : Using an age-dependent D-dimer cut-off value increases the number of older patients in whom deep vein thrombosis can be safely excluded.
Haematologica 2012; 97: 1507-1513.

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