Paris, le samedi 1er juin 2013 – Le 14 mai dernier, le New-York Times ouvrait ses pages à l’actrice Angelina Jolie qui révélait avoir choisi de subir une double mastectomie afin d’échapper à une malédiction familiale : une mutation du gène BRCA1 ayant déjà emporté sa mère et qui devait quelques jours plus tard tuer sa tante. La répercussion de ce témoignage n’a sans doute pas été la même aux Etats-Unis et en France. Manifestation héroïque de la nécessité de prendre son destin en main outre-Atlantique, cette confession aura été lue en France comme l’évocation d’une tragédie personnelle. Rares ont en outre été les commentaires signalant l’extrême différence existant entre la France et les Etats-Unis quant à l’attitude des professionnels de santé face à une patiente porteuse d’un gène BRCA1 ou BRCA2. Toutefois le journaliste et médecin Jean-Daniel Flaysakier a proposé sur son blog une comparaison critique des différences de prise en charge ( http://www.docteurjd.com/2013/05/15/cancer-du-sein-lacte-doublement-couageux-dangelina-jolie/ )
Pour nous, le docteur Philippe Vignal, gynécologue et auteur de l’essai : « L’enfer au féminin. Sortir du cycle : règles, pilule, cancer » ne s’attarde pas sur les divergences entre praticiens français et américains mais préfère attirer notre attention sur une piste, prometteuse selon lui, et pourtant inexplorée pour prévenir le cancer du sein, qui pourrait s’appliquer à certaines femmes à haut risque.
Par Philippe Vignal, gynécologue et obstétricien (Paris)
L’annonce récente de la décision d’Angelina Jolie de subir une mastectomie préventive m’inspire quelques commentaires. On rappellera tout d’abord que les cancers d’origine génétique sont rares. Dans 9 cas sur 10, le cancer survient sans aucun contexte familial. En fait, la véritable cause du cancer est hormonale. Sur 100 cancers du sein, 99 se déclarent chez les femmes. Même les patientes BRCA ont besoin d’un environnement hormonal comme en témoigne l’absence d’augmentation du risque du cancer du sein chez les hommes porteurs d’un BRCA 1. Le cancer du sein obéit aux mécanismes classiques de la cancérogénèse hormonale : augmentation de la division cellulaire par stimulation hormonale, mutation génétique non réparée, cancer. Une étude récente portant sur la cohorte e3n (www.e3n.fr) a mis en évidence un lien direct entre le nombre de cycles et le risque de cancer du sein. Un autre argument puissant en faveur de ce mécanisme est l’efficacité remarquable des anti-œstrogènes dans le traitement du cancer du sein.
Le tamoxifène en préventif : inexistant en France, marginal aux Etats-Unis
Pour une maladie aussi grave et fréquente que le cancer du sein,
il est regrettable de ne pas disposer, en plus du dépistage, d’une
méthode simple de prévention primaire. Nous sommes mieux armés
contre le cancer du col, avec sa double stratégie de prévention
associant le frottis et le vaccin HPV.
La mastectomie n’est pas la seule méthode de prévention primaire du
cancer du sein. Des actions à visée hormonale sont possibles.
Certaines sont bien connues comme les anti-œstrogènes ou
l’ovariectomie, d’autres mériteraient qu’on leur porte plus
d’intérêt, comme la mise en sommeil des ovaires par une
contraception progestative pure.
En prévention primaire chez les femmes à haut risque de cancer du
sein, le tamoxifène est utilisé aux USA depuis son agrément par la
FDA, en 2005. Rappelons qu’il n’a pas cette AMM en France. Là bas,
il ne rencontre que peu de succès auprès des gynécologues du fait
de son absence de propriété contraceptive, du risque de phlébite et
d’une efficacité non encore démontrée sur la réduction de la
mortalité. De plus comment pourraient-ils adhérer à cette stratégie
anti œstrogènes, eux qui prescrivent largement des
contraceptifs oestro-progestatifs et des traitements hormonaux de
ménopause ?
Briser la loi du cycle
Une façon moins violente de réduire la production ovarienne est
la contraception progestative antigonadotrope. Elle agit par une
mise en sommeil des ovaires non compensée par un apport d’œstrogène
de synthèse. Sa capacité à diminuer le nombre de cycles et de ce
fait l’exposition aux œstrogènes en fait une excellente candidate
pour la prévention du cancer du sein. Cette affirmation n’est pas
que théorique. Une étude faite conjointement à Necker et Gustave
Roussy, parue en 1994, avait en effet montré l’efficacité de la
progestérone à dose anti ovulatoire dans la prévention du cancer du
sein (1).
Les immenses espoirs suscités par les résultats de cette étude sont
à l’évidence passés inaperçus car aucun travail ultérieur n’a été
fait. Il serait temps de s’y intéresser à nouveau, d’autant qu’il
existe sur le marché une pilule progestative pure de la même
famille que la progestérone prescrite dans ce travail. Sans
œstrogènes, avec une efficacité contraceptive équivalente à celle
des oestroprogestatifs, elle ne présente pas de risque accru de
phlébite. Son seul inconvénient est de supprimer les règles, mais
est-ce un inconvénient ?
