Absence de réactivité pupillaire à la lumière après un arrêt cardiaque, péjoratif le plus souvent

L’American Academy of Neurology, l’European Resuscitation Council et l’European Society of Intensive Care Medicine recommandent d’évaluer la réactivité pupillaire à la lumière à J3 d’un arrêt cardiaque, sans sédation et sans hypothermie. L’absence de réactivité pupillaire à la lumière (ARP) à J3 après un arrêt cardiorespiratoire extra-hospitalier est prédictive d’un mauvais pronostic neurologique avec une sensibilité allant de 18 à 43 % et une spécificité proche de 100 %. Par contre, la signification de l’absence de ce réflexe lors de l’admission a été moins étudiée. Des études récentes suggèrent une sensibilité fluctuant de 27 % à 87 % et une spécificité allant de 50 à 92 %. Autant dire que les résultats très vagues de ces études ont de quoi nous faire écarquiller les prunelles !

Une vaste cohorte

Afin de nous ouvrir les yeux, une étude prospective française a cherché à déterminer la valeur pronostique de l'ARP lors de l'admission à l'hôpital au sein de la cohorte RéAC - le registre national français créé en 2011 – chez les personnes ayant présenté un arrêt cardiaque extra-hospitalier entre juillet 2011 et juillet 2017, qu’elle qu’en soit l’étiologie, avec également une évaluation de l’ARP au 30ème jour.

Pendant la période étudiée, 73 624 adultes ont présenté un arrêt cardiaque, avec 61 110 (83,0 %) décès sur place et 1 162 (1,6 %) admis décédés à l’hôpital pour prélèvement d’organe ou indication d’ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation) et 11 352 (15,4 %) admis vivants à l’hôpital, dont 639 avec un score de Glasgow > 8. Ont été exclues les personnes parfaitement réveillées ou présentant un score de Glasgow > 8, lors de l’admission. Ont finalement été incluses 10 151 personnes âgées d’au moins 18 ans (âge moyen 63 (51–75) ans, hommes 66,8 %).

Leur pronostic a été considéré comme bon pour la catégorie de performance cérébrale (CPC) 1 ou 2 et mauvais pour les CPC 3-5 ou en cas de décès.

La sensibilité et la spécificité pronostiques de l'ARP ont été respectivement de 72,2 % (71,2-73,2) et 68,8 % (66,7-70,1). Parmi les 1 990 survivants (19,6 %) présentant une bonne performance cérébrale (CPC 1 ou 2) au 30ème jour, un tiers (31,2 % (29,2-33,3)) n'avaient pas d’ARP lors de l'admission. En analyse multivariée, la perte de la réactivité pupillaire à la lumière a été associée à un pronostic médiocre (Odds ratio = 3,1 (2,7-3,5)).

Bon œil, bon pied

Lors de l'admission pour arrêt cardiaque survenu hors de l'hôpital, l’absence de réactivité pupillaire à la lumière constitue bien un facteur prédictif de mauvais pronostic neurologique. Cependant, elle ne constitue pas un signe absolu pour déterminer le pronostic et orienter la prise de décision en matière de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques actives (LATA).

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Javaudin F, Leclere B, Segard J, Le Bastard Q, Pes P, Penverne Y, Le Conte P, Jenvrin J, Hubert H, Escutnaire J, Batard E, Montassier E, Gr-RéAC. : Prognostic performance of early absence of pupillary light reaction after recovery of out of hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2018; 127: 8-13. doi: 10.1016/j.resuscitation.2018.03.020.

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