Accoucher par voie vaginale après deux césariennes ?

Le taux de césariennes a augmenté considérablement pendant les deux dernières décennies, avec en corollaire de plus en plus de femmes enceintes avec un utérus cicatriciel. La crainte d’une rupture utérine aux conséquences materno-fœtales graves explique en grande partie que la plupart des équipes obstétricales préfèrent encore pratiquer une césarienne prophylactique notamment après deux césariennes précédentes. Malgré les résultats publiés sur ce sujet au cours des 20 dernières années, l’accouchement par voie vaginale après deux césariennes reste en effet assez rarement le choix des obstétriciens. Les femmes concernées qui demandent de tenter un accouchement par voie vaginale ne sont pas correctement informées, ou se heurtent à un simple refus. Pourtant le succès de l’accouchement par voie basse dans ces circonstances pourrait réduire le taux de césariennes multiples et le taux des complications associées.

Une revue systématique de la littérature et une méta-analyse ont été effectuées afin d’évaluer les taux de succès de l’accouchement par voie vaginale après deux césariennes (Vaginal birth after two caesarean sections VBAC-2), ainsi que ceux des complications materno-fœtales. L’ensemble fournit des résultats pertinents pour les femmes souhaitant tenter l’accouchement par voie vaginale après deux césariennes.

La méta-analyse a réuni 17 études portant au total sur 5 666 femmes accouchant après deux césariennes ou plus. Aucune étude n’était randomisée. Les résultats de VBAC-2 ont été comparés avec ceux de l’accouchement par voie vaginale après une césarienne (VBAC-1) et avec ceux d’une troisième césarienne (RCS).

Dans le cas de VBAC-2, les résultats moyens étaient les suivants : taux de succès 71,1 % (de 45 % à 89 %), de rupture utérine 1,36 %, d’hystérectomie 0,55 %, de transfusion sanguine 2,01 %, d’admission dans en unité néonatale 7,78 % et d’asphyxie/mortalité périnatale 0,09 %.

En comparant VBAC-2 à VBAC-1, on peut observer les écarts suivant : taux de succès 71,1 % (4 064/5 666) vs 76,5 % (38 814/50 685) (p<0,001), taux de rupture utérine 1,59 % vs 0,72 % (p<0,001), taux d’hystérectomie 0,56 % vs 0,19 % (p=0,001).

Par contre, les résultats après VBAC-2 ne sont pas significativement différents de ceux après RCS : les taux d‘hystérectomie après VBAC-2 vs RCS sont de 0,40 % et de 0,63 % (p=0,63) respectivement, les taux de transfusion de 1,68 % vs 1,67 % (p=0,86) et la morbidité fébrile 6,03 % vs 6,39 % (p=0,27). La morbidité maternelle est similaire dans les deux groupes. Par contre, aucune conclusion ne peut être tirée sur la morbidité néonatale, étant donné les données très limitées sur ce sujet.

Le risque de rupture utérine semble être plus bas chez les femmes ayant eu précédemment des accouchements par voie vaginale.

Il est probable que les résultats favorables soient surreprésentés dans la littérature, ce qui est une des limites des méta-analyses des études d’observation.

Cependant, en l’absence d’études randomisées, de telles analyses consolident raisonnablement les données disponibles sur l’efficacité et les risques

Au final, les résultats de cette étude montrent que l’accouchement par voie basse peut être tenté avec succès dans la majorité des cas, et ils permettent de mieux informer les femmes ayant subi deux césariennes et de les conseiller objectivement.

Dr Viola Polena

Référence
Tahseen S et coll. : Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG. 2010;117: 5-19.

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Vos réactions (2)

  • Peut être tentée avec succès....

    Le 31 mars 2010

    ... Mais quid de la perte de chance versus la césarienne itérative ? (significativement plus d'échec de voie basse, de rupture utérine et d'hystérectomie...).
    L Di Marco

  • Laissons les tâtonnements de côté, soyons concret !

    Le 01 avril 2010

    Tenter la voie basse! Ça dépend des indications. Une CPN de qualité peut conclure.
    La littérature est fonction du milieu.
    Docteur Badiaga.

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