Acide tranexamique et saignements intracrâniens : nouvel épisode (essai CRASH-3)

L’Acide tranexamique (acide trans-4-aminométhylcyclohexane-1-carboxylique ou ATX) est un antifibrinolytique analogue de la lysine. L’ATX bloque les sites de liaison à la lysine du plasminogène empêchant ainsi la formation du complexe ternaire plasminogène-fibrine-activateur impliqué dans le mécanisme de fibrinolyse. In fine, la réduction de l’activité fibrinolytique diminue les pertes sanguines dans nombre de cas, tels les saignements chirurgicaux. Son efficacité sur la baisse de la mortalité chez les patients présentant des saignements extracrâniens traumatiques a été précédemment démontrée.

Les auteurs de cet essai nommé CRASH-3 ont cherché à compléter les données disponibles (essais CRASH-2, J-OCTET, MATTERs, etc.) mais cette fois en se concentrant sur les saignements intracrâniens. Or, ces derniers sont fréquents après un traumatisme crânio-cérébral (TCC).

Une étude a donc été initiée afin de tester l’effet de l’ATX chez les patients atteints de TCC.

Essai randomisé contrôlé par placébo

Cet essai a été réalisé dans 175 hôpitaux répartis entre 29 pays sur une période de sept années (2012-2019). Les patients éligibles étaient des adultes avec TCC admis dans les 3 heures suivant l’accident. Ils devaient avoir un score de Glasgow (GCS pour Glasgow Coma Scale) inférieur ou égal à 12 ou avoir un saignement intracrânien au scanner. Aucun patient avec saignement extracrânien majeur n’était éligible. L’ATX (1 g pendant 10 minutes, puis perfusion de 1 g sur 8 h) ou le placebo ont été administrés de manière randomisée en double aveugle. Le critère de jugement principal (évalué en aveugle) était le décès survenant à l’hôpital dans un délai de 28 jours pour les patients traités dans les trois heures suivant un TCC.

Des résultats différents en fonction de la gravité du TCC

L’analyse a porté sur 12 737 patients atteints de TCC et traités par l’ATX (6 406 [50,3 %]) ou par un placebo (6 331 [49,7 %]). Parmi eux 9 202 (soit 72,2 %)ont été traités dans les 3 heures suivant le traumatisme. Chez ces patients traités tôt, le taux de décès était de 18,5 % dans le groupe « ATX », contre 19,8 % dans le groupe placebo (855 vs 892 ; risque relatif [RR] de 0,94 [intervalle de confiance [IC] à 95 % de 0,86-1,02]). En excluant les patients ayant un Glasgow de 3 ou des pupilles non réactives bilatérales initialement, le nombre de décès était de 12,5 % dans le groupe ATX contre 14,0 % dans le groupe placebo (485 vs 525 ; RR de 0,89 [IC95 % : 0,80 à 1,00]). Chez les patients présentant un traumatisme de gravité modérée, le traitement à l’ATX a permis de réduire le nombre de décès (RR de 0,88 [IC95 % 0,64–0,95]) contrairement aux cas plus graves(0,99 [IC 95 % 0,91-1,07]) ; valeur de p pour l’hétérogénéité de 0,03). Le traitement précoce apparaît donc efficace chez les patients présentant une lésion de gravité modérée (p = 0,005) mais vraisemblablement pas dans les cas les plus graves (p = 0,73). Enfin, le risque d’événements occlusifs vasculaires et de convulsions étai similaire dans les groupes traités (RR 0,98 (0,74–1,28) et (1,09 [IC 95% 0,90 -1,33] respectivement).

Intérêt d’un traitement aussi précoce que possible

Cette étude met en évidence le fait qu’un traitement par l’ATX dans les 3 h suivant un TCC réduit le nombre de décès liés à un traumatisme crânien de gravité modérée. Depuis le retrait de l’aprotinine (autre agent antifibrinolytique), la littérature a scruté l’intérêt d’un traitement par l’ATX dans des situations diverses. Ces conclusions positives viennent s’ajouter à cette volumineuse littérature.

SC

Référence
The CRASH-3 trial collaborators : Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet, 2019 ; publication avancée en ligne le 14 octobre. doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32233-0

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