Administrer de l’albumine en cas de cirrhose décompensée : des données qui interpellent

S’il existe un véritable rationnel pour l’utilisation de l’albumine dans la cirrhose décompensée, ses bénéfices sont cependant encore débattus. « L’administration d’albumine en tant que traitement spécifique de l’ascite est intéressante », soutient Mauro Bernardi (Bologne) « car elle se base sur une approche physiopathologique de la maladie alors que les diurétiques et la paracentèse sont plutôt des traitements symptomatiques ». L’albumine exerce en effet une action anti-inflammatoire et elle améliore la volémie artérielle par son action vasodilatatrice splanchnique. Elle améliore également, sur modèle murin, la fonction cardiaque et la fonction rénale. Par ailleurs, un remplissage par albumine permet de réduire le taux de dysfonctions circulatoires induites par la paracentèse. Elle a également des propriétés fonctionnelles de transporteur, des propriétés anti-inflammatoires, des effets stabilisateurs de l’endothélium vasculaire, et des propriétés immunomodulatrices. En cas de cirrhose, son taux est peu élevé et les capacités fonctionnelles de l’albumine sont altérées, qu’il s’agisse du transport ou de la détoxification.

ANSWER, MACHT et les autres

Il existe donc un rationnel très fort pour proposer l’albumine en traitement de la cirrhose décompensée et c’est sur cette question que se sont penchés une équipe italienne et Mauro Bernardi. Pour ce faire, ils ont inclus 440 patients dont 218 avec les « meilleurs » soins thérapeutiques + de l’albumine 40 g deux fois par semaine pendant 2 semaines, puis 40 g par semaine jusqu’à la fin du suivi. Il en ressort que les facteurs prédictifs négatifs de la survie sont l’âge, l’étiologie virale de l’hépatite, un score Child-Pugh élevé et un MELD (Model for End-Stage Liver Disease)-Na score élevé. Le seul élément prédictif positif indépendant de la survie est le taux d’albumine. Outre ce bénéfice, l’administration d’albumine permet de réduire le taux de paracentèse, qui passe de 68 % à 38 % (HR [Hazard Ratio] = 0,46 ; p < 0,0001) alors que le volume évacué est similaire dans les deux groupes. De plus, l’administration d’albumine permet de réduire la fréquence des complications d’une cirrhose décompensée concernant l’ascite (moins de paracentèses et évolution moindre vers l’ascite réfractaire) et les autres complications (infection spontanée du liquide d’ascite, autres infections, encéphalopathie hépatique sévère, syndrome hépatorénal, hyponatrémie et hypokaliémie liées à la prise de diurétiques), à l’exception de l’hémorragie digestive (dont l’incidence n’était pas significativement modifiée). L’administration d’albumine réduit aussi la fréquence des hospitalisations et le nombre de jours d’hospitalisations, ce qui contribue grandement à une meilleure qualité de vie qu’en l’absence de traitement. Cette étude qui a pu être répliquée avec le même bénéfice sur les différents paramètres étudiés a cependant été contredite par une étude barcelonaise (MACHT) dans laquelle la survie n’est pas améliorée. Pour expliquer cette différence, M. Bernardi soulignait que, dans l’étude barcelonaise, les patients étaient plus sévèrement atteints que dans les deux autres études, ils avaient une durée de traitement par albumine nettement moindre (63 jours contre respectivement 17 et 13 mois, probablement parce que les espagnols allaient plus rapidement à la transplantation), et des doses d’albumine plus faibles sans dose de charge. Ceci explique probablement le fait que le taux d’albumine n’a pas été amélioré dans l’étude barcelonaise, ce qui était le cas dans les deux autres études.

Enfin, bien que la perfusion d’albumine semble à première vue à l’origine d’un surcoût (traitement supplémentaire, perfusion, voire hospitalisation de jour), cette étude démontre qu’il n’en est rien grâce aux bénéfices obtenus, en termes de complications générales de la cirrhose et d’hospitalisations.

Rester vigilant

Lors de la discussion, d’aucuns faisaient remarquer qu’un bénéfice uniquement lié à une meilleure optimisation volémique des patients ne peut être exclu en raison de l’absence de perfusion dans le groupe contrôle. De plus, les perfusions d’albumine itératives nécessitent un environnement médicalisé avec consultations répétées au cours desquelles d’autres affections pouvaient éventuellement être dépistées et traitées rapidement, ce qui pourrait expliquer les différences d’incidence d’événements graves dans les 2 groupes. Enfin, l’absence d’aveugle a été soulevée comme biais possible.

Malgré cela, M. Bernardi a conclu sa présentation en rappelant que les perfusions d’albumine itératives diminuent significativement la mortalité des patients avec cirrhose décompensée, ainsi que l’incidence des complications de la cirrhose, dont l’évolution vers l’ascite réfractaire et les infections. Bien que prometteuse, cette stratégie thérapeutique demande à être évaluée par d’autres études.

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Références
Bernardi : Role and indications of albumin in advanced liver disease. 31st
Belgian Week of Gastroenterology (Anvers) : 20-22 février 2019.

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