Aller plus loin avec le traitement topique dans le psoriasis

Consacré au traitement topique dans le psoriasis, ce symposium a débuté d’une manière originale par l’hologramme d’un patient plus vrai que nature puisqu’il racontait en effet une histoire que les dermatologues du monde entier entendent quotidiennement dans leur cabinet : j’ai un psoriasis depuis des années qui me gâche la vie et j’ai essayé beaucoup de crème, gel, pommade…

Or qu’attendent du traitement topique tous les patients qui sont dans le même cas : qu’il soit rapidement efficace, bien toléré, qu’il soit facile à utiliser, ne soit pas trop gras, qu’il soit possible de ne l’appliquer qu’une fois par jour et qu’enfin il reste actif sur le long terme.

L’enjeu est de taille rappelle Gabriella Fabbrocini (Italie). Le psoriasis atteint environ 3 % de la population mais parmi ces sujets 75 % ont un psoriasis léger à modéré qui ne requiert pas un traitement systémique et 25 % un psoriasis modéré à sévère pour lequel un traitement systémique peut être discuté. Par conséquent les thérapeutiques topiques concernent un nombre très important de patients.

Plusieurs traitements topiques sont disponibles : inhibiteurs de la calcineurine, kératolytiques, rétinoïdes et surtout corticoïdes combinés ou non à la vitamine D.

Certains facteurs influencent l’efficacité du traitement topique tels que la localisation des lésions, le type de peau et l’épaisseur des plaques. Mais l’un des éléments les plus importants si ce n’est le plus important est l’adhésion au traitement. Près de la moitié des malades (44 %) n’utilisent pas régulièrement leur topique en partie sans doute parce qu’ils n’en tirent pas de satisfaction ou qu’il n’est pas facile d’utilisation.

Pour revenir à l’histoire de notre patient présentée sous forme d’hologramme, le traitement topique qui lui a convenu est l’association calcipotriol bétaméthasone en mousse.

En effet cette association en mousse se révèle rapidement efficace sur le prurit, la desquamation et la sécheresse constate Ahmad Jalili (Suisse). Une étude (Pso Able) a montré que l’association calcipotriol/bétaméthasone sous forme était plus efficace que la forme gel. De plus, la forme mousse accroît l’absorption des principes actifs, potentialisant ainsi leur action ; là encore des essais ont montré sa supériorité face aux formes gel et pommade de la même association. Concernant la tolérance du produit une étude réalisée sur 543 patients a montré que 13,8 % des effets indésirables étaient à type d’irritation ou de sensation de brûlure mais sans atrophie cutanée ni sensibilisation. Les patients apprécient sa facilité d’utilisation comme cela a été montré dans l’étude PSOABLE.  Et, comme l’ont montré la présentation de cas cliniques, il est important de respecter une durée de traitement de 4 semaines, même si l’amélioration clinique est visible. En effet, il a été observé sous dermoscopie et microscopie confocale qu’une activité inflammatoire infraclinique peut être présente malgré les signes de réponse clinique.

Le choix du patient

Traitement topique ou systémique ? Quand la question se pose, c’est le patient qui est au centre du débat, c’est à lui qu’appartient la décision souligne Anthony Bewley (Royaume Uni). Il faut garder à l’esprit que l’étendue de la maladie n’est pas parfaitement corrélée avec le retentissement psychosocial. Lorsque les lésions sont cachées par les vêtements, même si elles occupent une grande surface, elles sont souvent mieux tolérées que des lésions de plus petite taille mais qui débordent sur la lisière du cuir chevelu, touchent le visage, les mains…et autres zones constamment visibles et immédiatement exposées à l’interlocuteur éventuel et à l’entourage. De plus de nombreux patients ne sont pas « prêts » à tenter l’aventure du traitement systémique du fait de ses contraintes et de ses effets secondaires potentiels.

Or, pour Esteban Dauden (Espagne) on peut aller « plus loin » avec les traitements topiques dans les cas de psoriasis modérés.

Mais il n’est pas question d’opposer « traitement topique et traitement systémique ». Les deux peuvent s’employer en même temps, en particulier pendant toute la période nécessaire au bilan pré-thérapeutique avant la mise en route d’un traitement systémique. En traitement adjuvant du traitement systémique, le traitement topique peut aider à passer de presque blanchi à totalement blanchi, ce qui peut faire une nette différence pour la qualité de vie. Il peut ainsi être efficace sur des zones du corps où les biothérapies sont « en difficulté », telle qu’au niveau des plis en cas de psoriasis inversé ou encore du cuir chevelu. 

Quoi qu’on fasse il est malheureusement toujours impossible de guérir le psoriasis. Même en cas de blanchiment total, l’expression d’un groupe de gènes (la signature génétique) fait que persistent des anomalies moléculaires ; l’inflammation n’est jamais complètement réduite.

Ceci suggère la nécessité d’un traitement à long terme dans le psoriasis pour minimiser le risque de rechutes et soulève également la question d’un traitement d’entretien.

Une étude est actuellement en cours (Pso Long) qui a pour objectif de déterminer si l’application de calcipotriol/bétaméthasone sous forme mousse deux fois par semaine au long cours réduit bien la fréquence des rechutes et prolonge le délai jusqu’à la prochaine rechute par rapport à des cures intermittentes de 4 semaines. Réponse en 2020.  

Dr Marie-Line Barbet

Référence
Symposium : Go beyond with topical treatment in psoriasis. 24e Congrès mondial de dermatologie, Milan 10-15 juin 2019.

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