Allergie au lait, difficile de prédire des réactions sévères lors d’une épreuve de réintroduction

L’épreuve de réintroduction contrôlée est essentielle pour assurer le diagnostic d’allergie alimentaire et déterminer la dose seuil qui déclenche des réactions cliniques. Cependant la réalisation de ce test souffre de l’absence de standardisation. De surcroît le risque de réactions anaphylactiques ne peut être négligé soulignant la nécessité d’une surveillance hospitalière.

Des pédiatres et allergologues japonais ont revu les résultats d’épreuves de réintroduction du lait conduites entre 2011-2017 chez 111 patients à haut risque qui subissaient la 1ère réintroduction. Tous sujets étaient sous régime restreint en lait en raison de réactions apparentes de sensibilité immédiate, ou de taux d’IgE spécifiques > 0,7 U sous régime d’exclusion depuis au moins 6 mois. Les réintroductions ont été pratiquées en 4 étapes avec des doses croissantes de lait ou équivalents dans un aliment : 1-19 mL, 20-49 mL, 50-99 mL, 100-200mL. Les doses initiales étaient choisies en fonction du régime antérieur et du taux des IgE spécifiques.

Asthme, régime strict et IgE spécifiques élevés seraient des facteurs de risque

Les réactions sévères ont été définies comme étant de plus de 3 dans la classification de Sampson en 5 grades élaborée en fonction du type de réaction et de la localisation, les plus graves étant respiratoires, cardiovasculaires, neurologiques. Au total, 28 patients (25 %) ont eu des réactions sévères (sans décès) : 15 de grade 3 avec des symptômes respiratoires ou digestifs, 13 de grade 4 avec des symptômes respiratoires graves ; la majorité des réactions étaient immédiates. Les facteurs de risque avant l’épreuve de réintroduction sont apparus être un régime strictement sans lait (71 % vs 45 %, p = 0,02), un asthme (61 % vs 28 %, p = 0,003) et des taux d’IgE spécifiques élevés (médiane 28,3 vs 7,7 U /mL) mais il existait un chevauchement important des valeurs entre les 2 groupes et pas de corrélation avec le taux total des IgE. Les doses de lait consommées pendant l’épreuve étaient significativement plus basses en cas de réactions sévères. En analyse à variables multiples, les IgEs étaient le seul facteur de risque. Cependant, les auteurs ont établi une formule incluant l’élévation des IgEs (odds ratio : 11,61, p=0,001), le régime sans lait (OR 3,88, p=0,02) et l’asthme (OR 3,75, p=0,02) pour prédire une réaction sévère. La formule a une sensibilité de 86 % et une spécificité de 56 % (seuil 0,25) mais 5 patients avec une probabilité < 25 % ont eu des réactions sévères grade 3 pour 20 mL de lait.

Ainsi, si le régime sans lait, l’asthme et le taux des IgE spécifiques sont des facteurs de réactions sévères lors de l’épreuve de réintroduction, aucun d’entre eux n’est totalement fiable.

Pr Jean-Jacques Baudon

Références
Kawahara T et coll. : Risk prediction of severe reaction to oral challenge test of cow’s milk. Eur J Pediatr 2019; 178: 181-188.

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