Alzheimer à 75 ou à 95 ans, ce n’est pas la même chose…

Pas besoin d’être médecin pour savoir que la démence atteint le plus souvent des personnes âgées. Et, alors que de nombreuses maladies neurodégénératives ont été identifiées, la principale cause de démence reste la maladie d’Alzheimer. Depuis 20 ans, de très nombreux travaux scientifiques en ont précisé les mécanismes physiopathologiques, ce qui a abouti à définir ce qui est désormais désigné sous le terme de « processus Alzheimer ».

Les deux principales anomalies histologiques au cours de ce processus sont les dégénérescences neurofibrillaires et les dépôts de plaques amyloïdes. Un des  scénarios  considère que la présence anormale d’oligomères de protéine amyloïde est délétère pour le fonctionnement synaptique et  que l’accumulation conjointe et anormale de fibrilles à l’intérieur des cellules neuronales de certaines zones cérébrales perturbe le fonctionnement et la survie de celles-ci. La relation entre cette cascade amyloïde et les signes cliniques démentiels a été longuement débattue et certains considèrent que ce processus est finalement peu spécifique et pourrait être le destin naturel d’un cerveau âgé. Cependant, un certain nombre d’éléments vont à l’encontre de cette conclusion simpliste.

Certes, la moitié des personnes qui ont la chance de dépasser 90 ans présentent des signes de démence. Mais de nombreux sujets peuvent avoir les lésions histologiques typiques d’Alzheimer sans avoir de signes de démence. Cette discordance n’a toutefois pas eu d’impact sur la théorie actuelle, en raison du peu d’études de cerveau disponibles.

Cependant, le travail qui vient d’être publié dans le New England Journal of Medecine risque de changer notre manière de concevoir la démence du sujet âgé. Cette étude neuropathologique standardisée montre que le « pattern » des lésions neuropathologiques varie selon l’âge et suggère que la démence du « very old » a une physiopathologie différente de celle du « young old ».

Elle a porté sur les cerveaux de 456 patients âgés de 69 à 103 ans, participant à la Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study.  Le diagnostic de démence  (par le biais d’interrogatoires, du MMS, du Geriatric Mental State–Automated Geriatric Examination for Computer Assisted Taxonomy (GMS-AGECAT),  avait pu être porté chez 243 d’entre eux, tandis que186 n’avaient pas de démence et que dans 30 cas, les informations étaient insuffisantes pour conclure. L’évaluation neuropathologique a utilisé les critères CERAD pour quantifier les anomalies de types Alzheimer (plaques diffuses, neuritiques et les dégénérescences neurofibrillaires),  les corps de Lewy et les lésions de type vasculaire et l’atrophie a été quantifiée macroscopiquement en 4 stades.

Il a été constaté une  forte association entre la présence de plaques neuritiques néocorticales et l’existence d’une démence à l’âge de 75 ans (odds ratio, 8,63;  Intervalle de confiance à 95 % [IC95], 3,81 à 19,60) alors que le risque de démence en cas de plaques neuritiques était plus réduit à l’âge de 95 ans (odds ratio, 2,48 ; IC95, 0,92 à 4,14). Il apparaît ainsi plus difficile de prédire une démence  à partir de la découverte de lésions de dégénérescence neurofibrillaire dans l’hippocampe chez le sujet très âgé. Par contre, l’atrophie cérébrale était corrélée avec la présence d’une démence aussi bien à l’âge de 75 ans (odds ratio, 5,11; IC95, 1,94- 13,46) que 95 ans (odds ratio, 6,10; IC95, 2,80 -13,28). Ces résultats suggèrent que d’autres facteurs interviennent chez le sujet très âgé.

Les auteurs de ce travail avancent donc une nouvelle théorie : chez le sujet très âgé, la démence serait la conséquence d’une interaction entre les anomalies neuropathologiques, les mécanismes de compensation et la dysfonction synaptique sous-jacente. L’atteinte cognitive  chez le sujet âgé dépendrait de facteurs génétiques, développementaux, d’hygiène de vie, d’atteintes acquises du système nerveux, de la réserve cognitive, des mécanismes de compensation et du déclin lié à l’âge.

Ce travail a été commenté dans un éditorial qui a souligné les conséquences importantes de ces observations et l’intérêt des études neuropathologiques chez les sujets très âgés malgré les difficultés rencontrées. Cette nouvelle théorie devra être confrontée aux résultats des différentes études longitudinales avec mesure des biomarqueurs mais aussi aux résultats des essais thérapeutiques limitant le dépôt de protéine amyloïde.

Dr Christian Geny

Référence
Savva GM et coll. Age, Neuropathology, and Dementia. N Engl J Med 2009; 360: 2302-09

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Vos réactions (3)

  • Alzheimer, statistiques...

    Le 03 juin 2009

    Souvent dans vos publications, vous parlez d' "ODDS", et autres termes de statistiques.
    Vous serait-il possible un jour de nous donner quelques explications sur ces termes.
    J'ai ces questions à des enseignants d'universités de physiques ou de mathématiques, mais ils ne connaissent pas leurs significations.
    Merci pour vos réponses.
    Dr Jean Vailong

  • Odds ratio

    Le 04 juin 2009

    Les Odds ratio sont, parmi d'autres, un mode de calcul des risques (c'est la traduction littérale des termes anglais). Comme c'est un calcul de risque qui est global et inclut de nombreuses données, il faut en corriger les résultats par l'intervalle de confiance qui est d'autant meilleur qu'il est étroit. Sinon une moyenne générale n'aurait pas grande signification à cause de données trop éparpillées.

    Dr Michel Alix

  • Protéine TAU ?

    Le 11 juin 2009

    Est-ce que le fait de considérer 2 mécanismes physiopathologiques, plaques amyloïdes + atrophie corticale, a quelque chose à voir avec le rôle évoqué pendant un temps de la protéine TAU ?

    Dr Philippe Causse

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