Amélioration des suites opératoires, éviter la récupération…

Les publications portant sur l’amélioration de la récupération après un acte chirurgical ont considérablement augmenté ces dernières années. Initialement mises au point en Europe, certaines  des techniques mises en œuvre dans ce but sont bien connues et sont désormais passées dans la pratique quotidienne aux USA (telles une reprise alimentaire précoce ou une hydratation bien calibrée). Leur objectif est de corriger les phénomènes péri opératoires indésirables et d’accélérer le rétablissement du patient. A ce jour, divers protocoles ont été développés, pour des pathologies et actes chirurgicaux variés. Nombre d’entre eux ont été conçus après étude rigoureuse des processus pouvant affecter la guérison et après évaluation scientifique. Ils visent à combattre la réaction inflammatoire systémique, la réponse catabolique et vasculaire, l’anémie, la douleur postopératoire ainsi que les troubles de l’homéostasie des liquides corporels. Ils ont initialement ciblé les patients bénéficiant d’une chirurgie colorectale et ont été validés par de nombreuses études montrant une réduction du nombre de complications postopératoires ainsi que une récupération accélérée, avec retour plus rapide du péristaltisme intestinal et de l’émission de gaz. Cinq mesures clé ont été identifiées : le recours à l’analgésie péridurale dans les colectomies ouvertes, la non utilisation d’une sonde naso gastrique, une mobilisation précoce, une reprise alimentaire rapide et un apport de fluides adapté visant une normo volémie. L’adoption de ces mesures a permis une diminution historique de la durée de séjour hospitalière postopératoire, laquelle a également conduit au développement de la chirurgie ambulatoire tout en étant liée à des motifs financiers.

Où le but est aussi de diminuer la durée du séjour hospitalier

La plupart de ces techniques sont donc centrées sur la chirurgie digestive ; peu de travaux ont été effectués pour en confirmer le bien-fondé dans d’autres types de chirurgie. Or les réponses cataboliques et inflammatoires peuvent varier considérablement selon l’acte chirurgical effectué. De plus, les travaux ultérieurs ont souvent manqué de rigueur scientifique, comportant des études de cohorte plus que des essais cliniques, un petit nombre de participants, des populations très sélectionnées… Surtout, au-delà du but initial visant à une réduction des complications postopératoires et à une amélioration de la phase post opératoire, l’accent a été mis sur un objectif de réduction de la durée de séjour hospitalier, pas toujours bénéfique pour le patient. A titre d’exemple, on peut citer la réduction notable de la durée de séjour après arthroplastie totale qui a entraîné une hausse des dépenses de santé en postopératoire. En outre, nombre de ces protocoles n’ont pas été évalués individuellement mais sont venus s’ajouter à ceux déjà en vigueur, sans qu’on puisse en apprécier le réel bénéfice pour le patient. Ainsi, l’acétaminophène intraveineux ou la bupivacaïne lipososomiale, en anesthésie multimodale, sont devenues des piliers de ces protocoles sans que leur intérêt thérapeutique, voire leur tolérance, n’aient été scientifiquement prouvés. Il est possible qu’il existe également un effet plafond, avec des risques injustifiés alors pris pour le patient et, aussi, un accroissement induit des coûts de santé. Or, une fois entrées en pratique clinique quotidienne, ces nouvelles options thérapeutiques sont rarement modifiées ou amendées, aboutissant à des protocoles de soins de plus en plus complexes.

Sous un contrôle institutionnel très limité, ces techniques de soins sont alors souvent adoptées par des praticiens bien intentionnés mais aussi par des administrations hospitalières qui en espèrent une réduction du temps de séjour à l’hôpital. Les laboratoires pharmaceutiques et de matériel médical sont également intéressés, qui mettent souvent en avant une moindre dépendance aux opiacés et/ ou un meilleur contrôle de la douleur dans la phase postopératoire, alors même que les USA sont en pleine crise des opiacés (dont nombre de victimes sont des patients naïfs, souvent traités par opiacés après chirurgie élective). Il est possible de citer comme exemple l’usage, de plus en plus répandu, de la bupivacaïne liposomiale, originellement approuvé aux USA chez les patients opérés pour hémorroïdectomie ou bunionectomie, mais, qui a depuis, trouvé sa place dans plusieurs protocoles de chirurgie invasive.

Une imprudente extrapolation, peut-être

Il n’est guère étonnant que des procédures, reposant initialement sur des preuves bien établies, développées pour des actes chirurgicaux et dans des populations précises, aient pu être extrapolées vers d’autres contextes. Mais on doit regretter que ces extensions aient été effectuées sans recherche approfondie sur leur réelle efficacité, ni sur les économies potentielles engendrées en matière de santé, ni surtout sans une analyse précise des conséquences délétères éventuelles pour le malade. Ainsi, le recours à l’acétaminophène intra veineux, évoqué supra, est un des éléments des protocoles US actuels d’anesthésie multi modale, associant 2, voire, plusieurs techniques analgésiques. Il a entrainé une hausse significative des dépenses pharmaceutiques sans que son efficacité, comparée à d’autres options analgésiques, n’ait été confirmée par des preuves tangibles.

Toutes ces remarques amènent à des conclusions importantes. La communauté médicale ne doit pas se permettre de perdre des décennies d’efforts de pratiques responsables, encadrées par des preuves, pour les remplacer par des méthodes basées sur de simples hypothèses, avec un support scientifique limité. Les pratiques d’amélioration et de récupération en phase postopératoire doivent être centrées sur le patient, reposer sur des principes physiopathologiques bien établis et non pas être le fait d’approches plus incertaines, avec risque accru de complications postopératoires, de réadmission et de moindre qualité de vie liées à un raccourcissement excessif de la durée d’hospitalisation. Cette recherche est d’autant plus importante qu’elle s’inscrit dans la réforme du financement des soins de santé Elle nécessite des études complémentaires, permettant une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques en période postopératoire et un développement de techniques chirurgicales moins invasives. Dans le cas contraire, la porte est ouverte à une pratique médicale non fondée sur des preuves.

Dr Pierre Margent

Référence
Memtsouclis SG : Enhanced Recovery after Surgery in the USA. From Evidence-Based Practice to Uncertain Science ? JAMA, 2019 ; publication avancée en ligne le 28 février. doi: 10.1001/jama.2019.1070.

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