Androgénothérapie « raisonnable et prudente » après cancer de la prostate

Environ 10 % des patients pris en charge pour un cancer de prostate développeront un syndrome de déficit en testostérone (SDT). La dégradation de la qualité de vie, les risques de complications cardiovasculaires ou d’ostéoporose dont il est responsable, justifient de le rechercher systématiquement et d’engager une réflexion partagée avant la décision de prise en charge.

Le diagnostic de déficit androgénique est facile quand sont présents les signes spécifiques, tels la baisse de la libido, les troubles érectiles ou l’ostéoporose.

Mais il peut se manifester aussi par des signes moins spécifiques et il faut savoir l’évoquer devant une simple fatigue, une diminution des activités physiques, des troubles du sommeil, voire des troubles mnésiques ou de la concentration ou une augmentation de l’IMC. La présence de ces symptômes doit conduire à demander un dosage de la testostéronémie totale. Un taux inférieur à 2 ng/mL affirme le diagnostic. Il sera plus difficile de trancher si la testostéronémie totale est située dans ce qu’il est convenu d’appeler la « zone grise », comprise entre 2,5 et 3,5 ng/mL, et il peut être alors utile de s’aider du dosage de  la testostérone biodisponible, considérée comme basse quand elle est inférieure à 0,06 ng/mL. Si un doute persiste, un traitement d’épreuve pourra être proposé.

Une fois le diagnostic confirmé, vient le moment de prendre la décision de traiter ou non. Si les principaux travaux mettent en avant un bénéfice, en termes de survie globale, du traitement du déficit androgénique quand il est lié à l’âge, il n’existe par contre que peu de publications sur l’indication du traitement par testostérone après un cancer de la prostate. Le rapport bénéfice/risque dans ce cas est pour l’instant inconnu, aucune recommandation n’est encore publiée, et ce point devra être abordé avec le patient. Selon le professeur Salomon, l’indication d’un traitement dans ce cas doit être posée « de façon raisonnable et prudente », chez un patient clairement informé et seulement après un « intervalle raisonnable » (mais pas encore fixé par consensus) après la prostatectomie.

La prescription ne se fera aussi qu’après un examen clinique attentif et un dosage du PSA. Puis une surveillance tous les 3 mois de la testotéronémie permettra d’adapter le traitement, en veillant à la normalité de l’hématocrite et en suivant l’évolution du PSA. En cas d’élévation de celui-ci, il sera bien entendu nécessaire de réévaluer l’indication du traitement.

Plusieurs formes galéniques sont à ce jour disponibles et la prescription doit être faite sans perdre de vue l’objectif à atteindre, c'est-à-dire d’obtenir un taux normal de testostérone. Certaines formes retard ne permettent pas d’obtenir un taux suffisamment stable ou leur effet retard précisément rend la surveillance et l’adaptation des doses un peu plus difficiles. Les formes orales n’ont pas cet inconvénient, ni les formes transdermiques qui paraissent particulièrement bien adaptées en assurant des niveaux de testostéronémie constants pendant toute la durée de l’application.

Les études de saturation de la prostate montrent que même si le taux sérique de testostérone augmente, il existe localement un seuil de saturation tissulaire, « globalement, la prostate ne prend que ce dont elle a besoin ». Des réticences persistent cependant concernant la responsabilité du traitement androgénique dans le déclenchement ou l’aggravation d’un cancer de prostate. Un certain nombre de travaux ont été publiés, concernant le rapport entre le déficit androgénique et le cancer et en conclusion il n’y a aucun argument formel pour dire que le traitement androgénique augmente le risque de survenue de cancer de prostate. Il convient toutefois d’être prudent, ces travaux ne comprenant souvent que de petites séries de patients.

Il est par contre prouvé qu’un taux de testostérone bas ne protège pas du cancer de prostate, et même que des taux de testostérone inférieurs à 3 ng/mL semblent accompagner des tumeurs plus agressives. Il pourrait exister aussi une corrélation entre un rapport testostéronémie/PSA et le risque de cancer de prostate : une étude a montré qu’un rapport inférieur à 1,8 multiplie par 3,7 le risque de cancer prostatique. D’autres travaux démontrent par ailleurs que chez des patients en rémission complète, après curiethérapie ou prostatectomie, le traitement androgénique n’augmente pas le risque de récidive quand l’indication est bien posée.

En conclusion, et malgré ces quelques incertitudes, plusieurs messages doivent être retenus. Et d’abord que, contrairement à certaines idées reçues, il n’est pas prouvé qu’un homme avec 2 ng/mL de testostérone ait moins de risque de développer un cancer de prostate qu’un homme avec 6 ng/mL. Il semble aussi que lors du diagnostic de cancer, un taux de testostérone bas peut faire craindre un cancer de plus mauvais pronostic. Lorsqu’un traitement est administré, il est intéressant d’avoir à l’esprit que le seuil de saturation tissulaire fait que globalement la prostate ne prendra que la quantité d’androgènes qui lui est utile, sans risque de surcharge. Enfin, il est certain que le traitement androgénique est possible chez un patient en rémission complète d’un cancer de prostate. Sans jamais perdre de vue l’objectif, qui est d’obtenir une testostéronémie normale.

Dr Roseline Péluchon

Référence
Droupy S., Raynaud J.P., Salomon L. Table ronde. Androgénothérapie et prostatectomie totale –103ème Congrès français d’urologie – Paris – 18 au 21 novembre 2009.

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