Angioscanner coronaire : une nouvelle prise en charge de la maladie coronaire ?

J.-M. PERNES, P. DUPOUY, V. HUART, G. SHOUKROUN, G. HAQUIN, E. APTECAR, M. AUGUSTE, P.-F. LESAULT, R. LABBE, et J.-C. GAUX,

Hôpital privé d’Antony

 

Pourquoi l’angioscanner coronaire va modifier nos habitudes dans le diagnostic et la prise en charge de l’angor d’effort ? L’opportunité de visualiser de manière non invasive la lumière artérielle coronaire, par simple injection intraveineuse d’un produit de contraste iodé, est le rationnel fondamental de l’intérêt que manifeste aujourd’hui la communauté médicale à l’égard du scanner cardiaque ou plus exactement de l’angioscanner coronaire. Toute la question est de savoir quelle place réserver à cette nouvelle technique dans la stratégie diagnostique de la maladie coronaire.

Les enjeux

Une métaanalyse récente regroupant plus de 800 patients a montré une amélioration significative en termes de précision diagnostique pour la détection des sténoses coronaires avec les systèmes utilisant 64 détecteurs comparés aux premières générations de scanner, avec une sensibilité autour de 93 % et une spécificité de 96 %, ainsi que des valeurs prédictives positives (VPP) et négatives respectivement de 78 et 98 %. Le dénominateur commun de toutes ces études est le caractère constant des chiffres très élevés de valeur prédictive négative, ce qui suggère que la technique pourrait être d’une grande efficacité pour exclure la présence de lésions obstructives « significatives ». Les limites actuelles, liées aux caractéristiques intrinsèques de résolution temporelle et spatiale encore inférieures à celles de l’angiocoronarographie, rendent délicate et inappropriée la quantification de la sévérité des lésions coronaires détectées, avec une tendance à surestimer le degré de rétrécissement luminal par comparaison à l’angiographie invasive, particulièrement en cas de calcifications associées. Cela explique les chiffres plus modestes de VPP ainsi que la faible valeur prédictive de détection d’une ischémie myocardique (29 à 44 %) comparée à la méthode d’imagerie de perfusion myocardique de référence (TEP ou scintigraphie), en cas de sténose détectée au scanner 16 ou 64 détecteurs (figure 1). La quantification du degré de sténose reste une limite importante, inhérente aux capacités technologiques contemporaines de la tomographie par rayons X.

Les calcifications rendent la lecture difficile.

Alors qu’un « match » semblait donc plutôt s’engager sur le thème : « le scanner va-t-il remplacer la coronarographie ? », le débat s’est progressivement déplacé sur le positionnement de l’angioscanner vis-à-vis des tests non invasifs, principalement l’épreuve d’effort et la scintigraphie de perfusion. En effet, alors que les discussions contradictoires sur la prise en charge optimale du coronarien semblaient être closes, au profit des zélateurs des tests ischémiants non invasifs et au détriment de l’approche anatomique directe, celles-ci se sont à nouveau acutisées à la lecture du constat des excellentes performances et de la dissémination rapide du scanner, amalgamé à une coronarographie non invasive. Dès lors, certains cliniciens et imageurs n’hésitent plus à proposer qu’il se substitue aux tests traditionnels d’ischémie dans un certain nombre de scénarios cliniques, dont celui de gate-keeper de la coronarographie ! La discussion sous-jacente est axée sur les risques d’une utilisation sans discernement de la sa valeur ajoutée et discriminante par rapport aux tests reconnus, avec les implications pragmatiques potentielles que cela suppose dans notre pratique clinique quotidienne de détection de la maladie coronaire.

L’utilisation du scanner coronaire doit se faire avec discernement.

Stratégie contemporaine de la prise en charge de « la maladie coronaire »

Figure 1. VPP ET VPN du scanner dans la détection d’une ischémie
myocardique comparée à la référence scintigraphique
(d’après Hachamovitch. J Nucl Cardiol 2007 ; 14 : 634-44).

La recherche de lésions coronaires s’effectue dans deux situations cliniques différentes : la douleur thoracique aiguë et les syndromes thoraciques douloureux, chroniques, vaste constellation de symptômes que le médecin suspecte d’être en relation avec une ischémie myocardique.

  Concernant la douleur aiguë, la stratégie de la prise en charge vise à éliminer au sein d’autres diagnostics d’urgence, celui de syndrome coronarien aigu, soit à type d’angor instable, soit d’infarctus du myocarde, sans sus-décalage (SCA-ST-) ou avec sus-décalage de ST (SCA-ST+). Cette stratégie vise à établir une stratification du risque immédiat pour juger de l’opportunité d’une revascularisation coronaire urgente, stratégie actuelle au sein de laquelle l’angioscanner n’a, a priori et dans l’état actuel des choses, pas de place.

  Les syndromes thoraciques douloureux chroniques, qui sont l’objet de notre réflexion, concernent le diagnostic d’angor stable, défini comme un syndrome clinique caractérisé par une gêne thoracique sussternale, survenant électivement à l’effort ou au stress émotionnel et calmée par le repos ou les dérivés nitrés. Il est actuellement admis de retenir ce terme dans les situations où ce syndrome peut être attribué à une ischémie myocardique, dont la cause presque exclusive est représentée par l’athérosclérose obstructive des gros vaisseaux coronariens épicardiques et la conséquence d’un déséquilibre entre l’apport en oxygène et les besoins énergétiques du myocarde. Une réduction du débit coronaire à l’effort ou aux émotions à l’origine d’une ischémie s’observe pour des lésions coronaires supérieures à 50 %.

Le scanner n’a guère de place dans les douleurs aiguës.

On conçoit qu’existent deux types d’approche de détection de la maladie coronaire :

  une approche dite anatomique, liée au pourcentage d’obstruction vasculaire (réduction géométrique de diamètre ou de surface luminale résiduelle),

  l’autre dite physiologique, visant à authentifier la présence d’une ischémie myocardique.

Cette dernière approche fonctionnelle de la détection à l’avantage d’intégrer simultanément la stratification pronostique du risque vital cardiovasculaire, basée sur des critères bien établis de sévérité de l’ischémie, accessibles concomitamment à l’évaluation diagnostique (classification en sous-groupes à risque : bas, intermédiaire ou haut). La finalité est de réserver au groupe à haut risque (> 2 % mortalité annuelle cardiovasculaire) une stratégie « agressive », visant à promouvoir le bénéfice d’une revascularisation, endovasculaire ou chirurgicale. La philosophie cardiologique actuelle en matière d’angor stable, synthétisée dans le dernier document des recommandations européennes de 2006, est de proposer des investigations diagnostiques et pronostiques en tandem, plutôt que séparément, tout en stigmatisant l’importance du bilan clinique dans l’évaluation de la probabilité de maladie coronaire chez un patient donné (dénommée probabilité pré-test) avant un test diagnostique, quel qu’il soit. Il est ainsi classique, à l’aune de travaux déjà anciens, de séparer d’emblée, sur les critères de prévalence de la maladie liée au sexe, à l’âge, aux facteurs de risque et aux caractéristiques de type et de fréquence de la douleur thoracique (typique, atypique, non coronaire), les patients à probabilité faible, intermédiaire ou élevée (< 10 %, entre 10 et 90 %, > 90 % de probabilité). Ces données reposent sur des abaques obtenues à partir de bases de données issues de populations anglo-saxonnes, établies principalement dans la problématique du test d’effort et ne sont peutêtre pas exactement représentatives des populations françaises à moindre prévalence (tableau 1).

 

Des seuils différents de discrimination des sous-groupes (probabilité faible < 30 %, intermédiaire entre 31 et 70 %, élevée > 71 %) ont été proposés. Il faut souligner l’importance du bilan clinique avant tout test diagnostique. En pratique clinique, l’estimation de cette probabilité est fondée sur l’expérience clinique individuelle du médecin qui demeure l’un des piliers robustes de la médecine basée sur les preuves. Ainsi, avant de réaliser un test diagnostique, le contexte clinique permet d’établir une probabilité d’existence de la maladie (probabilité pré-test). Un test positif augmente la probabilité d’existence de la maladie, un test négatif la diminue. La probabilité post-test représente la situation après le test. Parfois, celle-ci est de 100 % si le test n’a aucun faux positif. Ce test est très spécifique. Parfois, la probabilité post-test est nulle et le test n’a aucun faux négatif. Cet examen est alors très sensible. Les tests diagnostiques qui montrent les plus grandes différences entre les probabilités pré- et post-test sont les plus utiles dans la pratique. Cette approche, dérivée du théorème de Bayes, est appliquée, en ce qui concerne la détection de la maladie coronaire, à la totalité des tests fonctionnels disponibles. L’épreuve d’effort En pratique, en 2008, la stratégie de détection (et de stratification pronostique) de la maladie coronaire, recommande l’épreuve d’effort sur bicyclette comme l’examen de première intention au vu de son rapport bénéfice/risque et coût/efficacité.

  En excluant les patients avec antécédents d’infarctus, les valeurs moyennes de sensibilité (Se) et spécificité (Sp) sont, respectivement de 67 et 72 % et, en restreignant l’analyse aux travaux dont le « design » élimine les biais, les chiffres de Se et Sp atteignent 50 et 90 %. Il s’agit en l’occurrence de populations « idéales », c’est-à-dire sans modifications de l’ECG de base, et dont le test d’effort est pratiqué après interruption du traitement médical.

  Le taux de faux positifs est plus élevé en cas d’anomalies électriques, d’hypertrophie ventriculaire et les chiffres de Se et Sp sont plus faibles chez la femme.

  Enfin, le test est non contributif lorsque 85 % de la fréquence maximale théorique n’est pas atteinte, en présence d’un handicap physique ne permettant pas le soutien de l’effort, ou lorsque les modifications électriques sont litigieuses, situations extrêmement fréquentes dans la pratique quotidienne, soulignant le caractère opérateur- (arrêt prématuré du test par le cardiologue trop pusillanime !) et « malade »dépendant de la technique. Le test d’effort est facilement réalisé mais ses limites sont bien connues. Dans cette situation où le test est considéré comme non contributif et hormis dans le sous-groupe à faible probabilité pré-test, le consensus d’experts recommande de recourir à un test d’imagerie, utilisant soit l’effort (échographie d’effort, scintigraphie de perfusion à l’effort) soit des tests de stimulation pharmacodynamiques (échographie dobutamine, scintigraphie persantine ou adénosine). Ces tests ont en commun, de présenter une meilleure sensibilité par rapport à l’épreuve d’effort et donc une réduction du nombre de faux négatifs et de conserver une valeur prédictive négative satisfaisante (tableau 2).

Stratification du pronostic

Ce n’est qu’au terme de ce bilan non invasif qu’une évaluation concomitante du pronostic permet de séparer les patients à faible risque de mortalité cardiovasculaire (< 1 %/an), risque intermédiaire (entre 1 et 2 %), haut risque (> 2 %).

Cette stratification conduit à proposer la réalisation d’une coronarographie chez les patients à haut risque, voire à risque intermédiaire dans la mesure où la revascularisation a montré un effet bénéfique sur le pronostic de ces patients et ce, d’autant plus que le risque basal individuel du patient est élevé. En effet, les études randomisées effectuées dans les années 70-80 et axées sur le rôle de la revascularisation chirurgicale, soulignaient que plus la quantité de myocarde menacé est élevée (c’est-à-dire plus les lésions artérielles sont étendues ou proximales, plus la dysfonction du ventricule gauche est significative), plus le bénéfice en termes de pronostic est important.

Plus l’ischémie est étendue, meilleur
est le bénéfice en terme de revascularisation.

Les études avec l’imagerie de perfusion myocardique ont confirmé les travaux initiaux quant à la relation incrémentale en terme de pronostic et la taille du territoire à risque sous stimulation, le nombre de segments atteints apparaissant comme le meilleur facteur prédictif d’événements coronaires. La principale limite de la scintigraphie perfusionnelle traditionnelle (par dérivés du thalium ou du technétium) est représentée par l’altération de la relation des anomalies de perfusion relative avec la sévérité de l’extension anatomique sous jacente, sous-estimant ainsi l’évaluation de la diffusion des lésions (explication du risque de faux négatifs), malgré une sténose du tronc commun ou de lésions tritronculaires. Un travail récent examinant la concordance de la scintigraphie avec les mesures directes de flux régional par utilisation du guide pression et mesure de la FFR note un agrément satisfaisant (> 90 %) en cas de lésion monotronculaire, mais qui chute à 80 % en présence d’une atteinte des trois troncs. L’importance de cette limite est paradoxalement sous-estimée par la mise en avant de l’argument du bon pronostic à terme rattaché au caractère normal de la scintigraphie. Néanmoins, si l’on admet une mortalité à 10 ans de 40 % en cas de sténose du tronc commun (études CASS) et au vu du travail sus-cité, la présence de 10 sténoses du tronc non diagnostiquées à la scintigraphie pour 100 examens normaux, conduirait à un surplus de mortalité de 0,4 %/an. Ces limites sous-tendent les efforts de recherche de l’imagerie perfusionnelle myocardique optimale (mesure absolue du flux) par PET ou l’imagerie hybride. La finalité des tests non invasifs physiologiques s’est donc orientée au fil du temps, de l’estimation de la probabilité de maladie coronaire (objectif initial des années 70), vers un objectif pronostique, en tentant d’assigner à chaque patient la stratégie thérapeutique supposée lui fournir un bénéfice optimal, en sélectionnant notamment ceux qui nécessitent un cathétérisme et« méritent » une revascularisation (scintigraphie considérée comme gate-keeper de la coronarographie chez les auteurs anglo-saxons ). Dans les recommandations publiées en 2006, un commentaire des auteurs vis-à-vis de la place putative de l’angioscanner dans l’arbre décisionnel de l’angor stable cite son intérêt chez les patients à risque intermédiaire et tests d’ischémie non réalisables, non contributifs, ou non concordants.

Quelle place pour l’angioscanner coronaire en pratique clinique ou une nouvelle version de la querelle des anciens et des modernes ?

Sténose IVA en MPVR. 

On constate donc qu’en 2008, le mode de réflexion cardiologique associant en un temps détection et évaluation pronostique donne la priorité aux tests fonctionnels, sur l’imagerie morphologique, traditionnellement coronarographique, et rend délicate l’intégration dans l’arbre décisionnel d’une nouvelle méthode d’imagerie « révolutionnaire » (dans le sens où disparaît le critère invasif de l’exploration de référence). Si l’on dichotomise conceptuellement les deux objectifs d’un test (en termes de détection diagnostique ET d’évaluation pronostique), et qu’on se limite à l’étude des performances de l’angioscanner coronaire en termes de détection, (quelques rares travaux préliminaires ayant été entrepris quant à son intérêt pronostique), il devient plus aisé de lister les situations cliniques où son apport peut être substantiel. En raison de sa très haute valeur prédictive négative unanimement notifiée dans la littérature, l’angioscanner coronaire doit être utilisé avec l’objectif d’exclure une atteinte coronaire afin d’éviter la pratique d’un examen invasif.

Cependant, une des limitations principales de la portée universelle des études évaluant la performance diagnostique de la méthode, via les chiffres de valeurs prédictives, est que l’examen s’est intéressé presque exclusivement aux sujets à haute probabilité a priori, c’est-à-dire avec une haute prévalence observée de la maladie. C’est la raison pour laquelle les publications modernes s’orientent plutôt vers l’utilisation des rapports de vraisemblance (likelihood ratio des Anglo-Saxons), outils statistiques plus pertinents permettant de s’affranchir des notions de prévalence. Il devient alors autorisé d’extrapoler les résultats de ces études aux patients à plus faible prévalence de maladie coronaire, ces derniers représentant incontestablement la cible privilégiée de la méthode. Les rapports de vraisemblance sont très utiles pour la décision médicale car ils permettent, à partir de la connaissance de la probabilité pré-test de la maladie, de calculer la probabilité post-test (probabilité post-test = probabilité pré-test x rapport de vraisemblance négatif). Adapté au scanner, le rapport de vraisemblance négatif (1 – sensibilité /spécificité) correspond à la probabilité chez un malade (patient ayant une sténose coronaire significative à la coronarographie) d’avoir un test négatif (angioscanner coronaire).

Le rapport de vraisemblance permet d’évaluer le pourcentage de patients non identifiés par le test.

Une métaanalyse récente nous rapporte un rapport de vraisemblance négatif de 0,05 à l’échelle du patient pour les systèmes 64 détecteurs. Pour illustrer la portée pratique de ces notions, dans l’hypothèse d’une probabilité pré-test faible à 10 %, un rapport de vraisemblance négatif à 0,05 permet, par le produit 10 x 0,05 de déterminer que seulement 0,5 % des malades ne seront pas identifiés par le test.

Seulement 0,5 % des malades ne seront pas identifiés par le test.

Cela revient à dire que dans 99,5 % des cas, un coroscanner négatif permettra d’exclure une atteinte coronarographique significative chez ces patients. Cette démarche diagnostique, basée sur l’utilisation des rapports de vraisemblance, permet de mieux définir les bonnes indications cliniques.

Version «classique » (ou orthodoxe !)

Distinguo purement pédagogique car cette appréciation, certes un peu péjorative, inclut déjà l’intégration de la méthode dans l’arbre décisionnel du « management » de l’angor d’effort, comme le suggèrent les propositions du panel « technique » d’experts nord-américains puis européens, dont les conclusions ont été récemment publiées. Il ne s’agit pas, bien sûr, d’une classification en termes de niveaux de preuves, celles-ci manquant encore cruellement en l’absence de bases de données scientifiques irréfutables Dans l’immédiat, les indications de l’angioscanner coronaire concernent les patients symptomatiques, stratifiés en termes de probabilité pré-test de la maladie coronaire, et s’articulent autour de la faisabilité ou non d’un test d’effort (ECG de base non interprétable du fait de bloc de branches, de troubles de la repolarisation, d’hypertrophie ventriculaire gauche, d’une limitation physique à l’obtention d’un test maximal) et dans les cas où les tests d’ischémie sont non interprétables ou équivoques. Ainsi, en matière de détection de sténose coronaire significative, en présence de douleurs thoraciques chroniques, suspectes d’angor d’effort, à l’exclusion des syndromes coronaires aigus et des douleurs thoraciques aiguës, l’angioscanner coronaire est :

  approprié en cas de :

• probabilité pré-test intermédiaire et électrocardiogramme de base non interprétable ou patients incapables d’effectuer un exercice physique et donc une épreuve d’effort ;
• patients avec test d’ischémie (exercice, perfusion ou écho de stress) non interprétable (fréquence maximale théorique non atteinte) ou litigieux (non concluante) ;

  inapproprié : chez les patients à haute probabilité prétest.

 Les indications incertaines concernent :

• les patients à probabilité intermédiaire, dont l’ECG est interprétable et qui sont à même d’effectuer un exercice physique et donc une épreuve d’effort ;
• les patients à probabilité faible et ECG de base non interprétable ou les patients incapables d’effectuer un exercice physique et donc une épreuve d’effort.

Version « moderne » (ou extrémiste ?)

Position plus iconoclaste, elle s’attache à positionner le scanner au centre de la prise de décision considérant que les limites pratiques et les insuffisances des tests non invasifs laissent la place à une méthode alternative, soit isolément soit en tandem avec elles, en reconsidérant le timing respectif de chacune des techniques.

En cas de haute probabilité pré-test

L’article récent de Mollet soulève ce type de question en s’interrogeant sur le rôle respectif du scanner et de l’épreuve d’effort (EE) dans la détection d’obstruction coronaire dans une population à haute probabilité pré-test.

 

Plaque sur l’IVA dont la
longueur est mesurée à 11,6 mm.
 

Cette étude réalisée chez 62 patients présentant un angor typique évalue la valeur diagnostique, isolée et associée de l’EE et du scanner16 barrettes, dans la détection de sténose > 50 % objectivée à la coronarographie de référence (population à haute probabilité clinique pré-test, 81 %, confirmée par la présence de 78 % de sténose à la coronarographie). Les sensibilité, spécificité, VPP et VPN sont respectivement pour l’EE de 78 %, 67 %, 89 %, 47 % (chiffres habituellement rencontrés dans les autres études) et de 100 %, 87 %, 96 %, 100 % pour l’angioscanner. Ainsi, le test d’effort s’est révélé capable de prédire la présence ou l’absence de lésion coronaire dans 65 % des cas (40/65), alors que la scanner a pu reconnaître la totalité des patients présentant une lésion significative (46 soit 100 %) au prix d’une mauvaise classification chez 19 % des patients indemnes de lésion (3/16 faux positifs). En analyse bayesienne, un scanner positif accroît la probabilité post-test de sténose coronaire > 50 % d’une EE positive de 89 à 99 % et, après une EE négative, de 58 à 91 %, alors qu’un scanner normal réduit la probabilité de sténose coronaire significative, que le test d’effort soit positif ou négatif, à 0 % ! Les auteurs concluent que la VPN très haute du scanner permet d’exclure la présence de sténose significative, même dans cette population à forte prévalence. On a appris que les performances de l’EE sont meilleures dans la population à probabilité intermédiaire alors que, dans les populations à haute probabilité, comme dans cette étude (81 %), le diagnostic est quasiment clinique et la positivité de l’EE sert simplement de confirmation. A contrario, un test négatif risque plutôt d’entraîner une confusion qu’une clarification de la situation (par exemple, dans ce travail un test d’effort négatif transforme une probabilité pré-test haute de 91 % en post-test intermédiaire à 58 %) et donc est peu contributif. Ces chiffres entretiennent un haut degré d’incertitude quant à la présence de lésions coronaires, justifiant la poursuite des investigations. Dans ce contexte précis de patients à probabilité intermédiaire (angor typique et test d’effort négatif), le scanner apparaît particulièrement utile puisque :

 positif, il accroît la probabilité à 91 % ;
 négatif, il la rend nulle (0 %).

La question de l’intérêt potentiel du scanner dans la population à haute probabilité mérite également d’être posée : les recommandations actuelles détaillées plus haut justifient la pratique d’une coronarographie, après établissement du profil pronostique de gravité basé sur les tests d’ischémie, avec comme conséquence, la réalisation fréquente d’une angioplastie ad hoc, c’est-à-dire dans la même session que la coronarographie diagnostique. Les inconvénients théoriques d’une telle attitude sont bien connus par rapport à une stratégie en deux temps qui laisse le temps pour informer et obtenir le consentement du patient après l’exposition du rapport bénéfice/risque des différentes procédures envisageables, permet une hydratation préventive préalable ou une préparation antiagrégante adaptée. Ces observations, associées à la dissémination des appareils, notamment dans les structures hospitalières ne disposant pas d’unités de cardiologie interventionnelle, ouvrent la discussion de l’emploi du coroscanner comme étape intermédiaire guidant l’identification des patients justifiant d’une coronarographie et d’une revascularisation, soit par angioplastie ad hoc (lésions mono- ou bitronculaires vues au scanner), soit par chirurgie (tronc commun, tritronculaires).

Audelà de l’identification des lésions, se pose en arrière-plan la question fondamentale de l’influence éventuelle des données fournies par le scanner sur le pronostic. Les données concernant l’apport pronostique du scanner commencent juste à apparaître, et sont basées sur la concordance apparente entre les informations fournies par cette technique et la coronarographie invasive de référence. À ce jour, rien ne laisse autoriser une telle extrapolation et rien ne permet de conclure qu’une stratégie thérapeutique issue des conclusions du scanner modifie favorablement le futur des patients mais cet aspect ouvre d’excitantes perspectives en terme de recherche clinique. L’étude COURAGE (randomisation angioplastie versus traitement médical optimal chez le coronarien stable), quels que soit ses biais et malgré le syndrome dépressif réactionnel occasionné chez les cardiologues interventionnels, risque de conduire à des changements dans les recommandations et la prise en charge de ces patients avec une évolution qui se ferait plutôt vers la recherche d’exclusion de lésions proximales des gros troncs coronaires (la découverte de lésions plus distales ne relevant plus nécessairement d’une angioplastie). Les bonnes performances diagnostiques du scanner, notamment dans l’évaluation des troncs proximaux, stigmatisent incontestablement son rôle potentiel majeur dans l’établissement de nouvelles stratégies.



En cas de probabilité basse ou intermédiaire

 

 Figure 2.
Probabilité post-scanner d’avoir une sténose coronaire en fonction de la probabilité
pré-test utilisant les valeurs de rapport de
vraisemblance + et –
(mesurées à partir des résultats exprimées sur le tableau 3) (d’après l ‘article de Meijboom WB).

L’impact supposé du coroscanner dans l’arbre décisionnel de l’angor stable est probablement encore plus marqué dans les catégories à bas risque et risque intermédiaire, chez lesquelles la coronarographie diagnostique doit demeurer l’exception et où donc une alternative mini invasive est particulièrement souhaitable.

Un certain nombre de publications actuelles, s’attachent à évaluer le rôle du scanner chez le patient symptomatique dans des populations à divers niveaux de probabilité pré-test. Parmi celles-ci, le travail de Meijboom évalue de manière prospective les performances du scanner 64 détecteurs en première intention, c’est-à-dire sans test d’ischémie préalable, comparées à la coronarographie, dans trois sous-groupes de probabilité pré-test basée sur le score clinique de Duke (faible < 30 % : 66 sujets, intermédiaire entre 31 et 70 % : 83 patients, haute > 71 % : 106 patients).

Il retrouve des performances diagnostiques différentes dans les trois sous-groupes (tableau 3) avec en particulier une spécificité plus faible dans le groupe à haute probabilité a priori, comparée au groupe à faible probabilité, ceci étant sans doute à mettre sur le compte des calcifications plus fréquentes dans le premier groupe (tendant à surestimer la sévérité des sténoses chez les patients symptomatiques à probabilité pré-test élevée).

Conclusions … provisoires

 Il est bien évidemment prématuré, en l’absence de niveaux de preuves scientifiques incontestables, de remettre en cause le dogme de la détection initiale de la maladie coronaire contemporaine d’une stratification pronostique, par les tests fonctionnels non invasifs, avalisé sur des séries comportant plusieurs milliers de patients.

 Malgré tout, l’irruption soudaine dans l’armentarium diagnostique de l’angor d’effort d’un test anatomique peu invasif, associée aux limites indiscutables des tests traditionnels, bouscule incontestablement les algorithmes décisionnels en la matière, laissant augurer une transformation à moyen terme de la stratégie diagnostique intégrant une importance primordiale au scanner, ce d’autant que des raffinements technologiques sont déjà disponibles.

 Ces évolutions encore à l’état de perspectives, devront être validées par des études cliniques, pour ne pas laisser le génie s’échapper de la bouteille !

Dans cette dernière situation du sous-groupe à haute probabilité a priori, la probabilité post-test d’un scanner négatif reste importante (17 %) et justifie donc la poursuite des investigations, relativisant ainsi quelque peu son intérêt (développé au paragraphe précédent). Surtout, le rapport de vraisemblance négatif très bas permet de conclure à une probabilité post-test de maladie coronaire significative après un coroscanner négatif de 0 % dans les deux groupes à bas risque et risque intermédiaire (figure 2).

Les auteurs suggèrent la réalisation de tests d’ischémie (épreuve d’effort ou imagerie fonctionnelle) au décours d’un coroscanner positif chez les patients à faible risque et risque intermédiaire, dans la mesure où le nombre

de faux positif reste élevé chez ces patients, rendant caduque l’intérêt d’un scanner positif pour une prise de décision clinique. Un test négatif au décours éliminerait a posteriori la signification clinique du faux positif au scanner et réduirait le taux de nécessité d’une coronarographie invasive ; inversement, un test positif, qui rendrait plus probable l’existence de sténose coronaire significative, légitimerait une coronarographie invasive. L’angioscanner coronaire se substituerait ainsi à l’épreuve d’effort, comme « gardien du temple » de l’accès à la coronarographie invasive et deviendrait plutôt le gate-keeper des tests d’imagerie de l’ischémie !

Copyright © Axis santé, cardiologie pratique, juin 2009

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