Angor de Prinzmetal : avoir fait une mort subite est de mauvais pronostic !

L’angor de Prinzmetal est caractérisé par une douleur angineuse de repos accompagné, à l’ECG,d’un sus-décalage transitoire du segment ST lié à un spasme coronaire. Son pronostic est habituellement favorable car le spasme coronaire répond bien au traitement vasodilatateur. Mais il arrive que le spasme soit à l’origine de graves troubles du rythme ventriculaire suivis d’un arrêt cardiaque.

Or, le pronostic à long terme des patients dont l’angor de Prinzmetal s’est compliqué d’un arrêt cardiaque qui a pu être réanimé est controversé. En effet, certaines études ont souligné le mauvais pronostic de ce groupe de patients en raison de la récidive de troubles du rythme potentiellement mortels ; tandis que d’autres études ont rapporté un pronostic favorable.

Cent-quatre vingt-huit patients victimes d’un arrêt cardiaque

Cette incertitude se retrouve dans le traitement proposé puisque certains cardiologues sont en faveur de l’implantation d’un défibrillateur tandis que d’autres estiment que les spasmes coronaires peuvent être contrôlés par un traitement vasodilatateur intensif.

C’est dans ce contexte qu’Ahn et coll. ont tenté d’évaluer le pronostic à long terme de l’angor de Prinzmetal compliqué ou non d’une mort subite réanimée.

L’étude rétrospective a porté sur 188 patients qui avaient un angor de Prinzmetal qui s’était compliqué d’un arrêt cardiaque subit, réanimé et sur 1 844 patients qui avaient un angor de Prinzmetal non compliqué de mort subite. Tous les patients avaient été inclus entre mars 1996 et septembre 2014 dans 13 centres cardiologiques de Corée du Sud. Le critère principal était le décès d’origine cardiaque.

Les facteurs prédictifs d’une mort subite réanimée étaient : l’âge (odd ratio [OR] 0,980 pour chaque augmentation d’un an ; intervalle de confiance [IC] 95 % [0,96 à 1,00] ; p = 0,013), l’hypertension artérielle (OR 0,51; IC 95 % [0,37 à 0,70] ; p < 0,001), l’hyperlipidémie (OR 0,38 ; IC 95 % [0,25 à 0,58] ; p < 0,001), des antécédents familiaux de mort subite d’origine cardiaque (OR 3,67 ; IC 95 % [1,27 à 10,6] ; p = 0,016), un spasme intéressant plusieurs artères coronaires (OR 2,06 ; IC 95 % [1,33 à 3,19] ; p = 0,001) ou l’artère interventriculaire antérieure (OR 1,40 ; IC 95 % [1,02 à 1,92] ; p = 0,04).

Un défibrillateur en prévention secondaire

Lors d’un suivi moyen de 7,5 ans, l’incidence des décès d’origine cardiaque a été significativement plus élevée dans le groupe mort subite réanimée comparé au groupe de patients qui en étaient restés indemnes (24,1 pour 1 000 patient-années vs 2,7 pour 1000 patient-années ; hazard ratio [HR] ajusté 7,26 ; IC 95 % [4,21 à 12,5] ; p < 0,001). Il en était de même pour la mortalité de toute cause qui était plus élevée dans le groupe mort subite réanimée (27,5 pour 1 000 patient-années vs 9,6 pour 1000 patient-années ; HRajusté 3,00 ; IC 95 % [1,92 à 4,67 ; p < 0,001).

Dans le groupe mort subite réanimée, le taux de tachyarythmies ventriculaires récidivantes était de 32,4 pour 1 000 patient-années, et le taux du critère composite associant décès d’origine cardiaque et tachyarythmies ventriculaires était de 44,9 pour 1 000 patient-années.

Au total, 24 patients du groupe mort subite réanimée ont reçu un défibrillateur implantable. Il a été noté une moindre incidence, mais non significative, de décès d’origine cardiaque chez les patients porteurs d’un défibrillateur comparés à ceux qui n’en avaient pas reçu (p = 0,15).

Parmi les patients qui ont un angor de Prinzmetal, le pronostic est plus défavorable chez ceux qui ont fait une mort subite réanimée comparés à ceux qui en sont restés indemnes. De plus, les données de l’étude plaident en faveur de l’implantation d’un défibrillateur en prévention secondaire chez ces patients à haut risque dans la mesure où l’association de vasodilatateurs semble bien moins efficace.

Dr Robert Haïat

Référence
Ahn JM et coll. : Prognosis of Variant Angina Manifesting as Aborted Sudden Cardiac Death. J Am Coll Cardiol., 2016 ; 68 : 137–45.

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