Anticoagulant oral à action directe en prévention des thrombo-embolies : avec ou sans aspirine ?

Le bon vieil adage « Le mieux est l'ennemi du bien » se vérifie avec les tentatives d'augmentation de l'efficacité de la prévention des thrombo-embolies chez les patients à risque élevé en combinant anticoagulation par agents oraux à action directe (DOAC) et anti agrégation par aspirine.

Les investigateurs ont analysé les données de 2 045 patients recrutés et suivis par 6 centres d'anticoagulation du Michigan. Ces patients présentaient un risque accru de thrombo-embolie veineuse en raison d'antécédents du même type ou un risque accru d'AVC en raison de l'existence d'une fibrillation auriculaire et prenaient donc à titre préventif un DOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban ou rivaroxaban). Les patients avec anomalies valvulaires, antécédent récent d'infarctus du myocarde ou suivi < 3 mois ont été exclus.

Parmi ces 2 045 patients, près d'un tiers (n = 647) prenaient de l'aspirine alors qu'il n'y avait pas d'indication claire pour ce faire. A noter que les dossiers n'indiquaient pas si la prise aspirine avait été initiée par le patient ou recommandée par un clinicien.

L'analyse présentée à l'ASH 2019 porte sur un groupe de 639 patients prenant un DOAC + aspirine faible dose (≤ 100 mg/j dans 90,3 % des cas) et un groupe de 639 patients prenant un DOAC seul, les deux groupes étant appariés et similaires en termes de caractéristiques socio-démographiques, de comorbidités et de prise concomitante d'autres médicaments.

Dans le cadre d'un suivi moyen de 15,2 mois, il est rapporté 261 épisodes de saignements dans le groupe DOAC seul versus 319 (soit une augmentation significative de 22 % ; p = 0,02). Cette différence est largement due à un excès dans le groupe DOAC + aspirine de saignements non majeurs cliniquement pertinents (151 versus 109 dans le groupe monothérapie), soit un surcroît de près de 40 % avec la bithérapie (p = 0,01). Les saignements les plus fréquents étaient les ecchymoses, les saignements digestifs et génito-urinaires.

Les taux observés de thrombose observés (AVC, thrombo-embolies veineuses et infarctus) étaient similaires chez les patients sous bithérapie (n = 19) et chez les patients sous DOAC seul (n = 18). Deux hémorragies mortelles sont à déplorer, toutes deux concernant des patients sous DOAC seul.

Plus de visites aux urgences et d'hospitalisations ont été documentées chez les patients sous bithérapie, mais les différences par rapport aux patients sous DOAC seul n'atteignent pas le seuil de signification statistique.

A noter que cette étude va dans le même sens que des travaux antérieurs de la même équipe comparant warfarine seule ou combinée à l'aspirine (JK Schaefer et al. JAMA Intern Med. 2019; 179: 533-41). Comme dans le présent travail, la bithérapie allait de pair avec un taux d'événements hémorragiques plus élevé et ne s'accompagnait pas de bénéfice en termes d'infarctus, d'AVC ou de thrombo-embolie veineuse.

Au total, l'ajout d’aspirine a un DOAC est sans doute souvent approprié en cas de syndromes coronariens aigus ou d'interventions coronaires percutanées, mais cet ajout peut faire plus de mal que de bien chez certains patients en augmentant les taux de saignement sans diminuer l'incidence des événements thrombotiques.

Dr Jean-Claude Lemaire et Daniel Béard

Références
D'après la communication en session et en conférence de presse officielle de Johan K Schaefer et coll. (#787). 61ème réunion annuelle de l'American Society of Hematology/ASH (Orlando) : 7-10 décembre 2019.

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